sábado, 4 de mayo de 2013

Lentes intraoculares


Lentes intraoculares
1. Características principales de las lentes intraoculares.
2. Materiales más frecuentes.
3. Clasificación de las lentes intraoculares.
Los objetivos son conocer las principales características y los tipos fundamentales de lentes intraoculares. También se repasarán los materiales más frecuentes. Y por último veremos cómo es posible clasificar las lentes en función de sus características.
Antes
Recuperar la visión (con gafa)
Puntos de sutura
Relativamente largo
HOY
Recuperar a visión sin gafa a todas las distancias
Rápido


La cirugía de la catarata ha evolucionado, desde que se implantó la primera lente intraocular en el año 1949, ha habido cambios importantes en los diseños de las lentes.
Los pacientes actualmente no quieren únicamente que se les quite la catarata, si no ver bien, a todas las distancias, rápido y sin complicaciones. Esto ha hecho que se produzca un cambio global en la cirugía de la catarata y por lo tanto, también, en las LIOS.
A día de hoy, uno de los objetivos es la emetropía del paciente, y para ello, el cirujano se enfrenta a una serie elecciones importantes:
- Preoperatoriamente, las medidas biométricas, qué biómetro usar, con qué fórmula o método de cálculo.
- Intraoperatoriamente, la técnica quirúrgica, elección de viscoelástico o facoemulsificador, van a garantizar, no tanto el resultado refractivo, como la seguridad de la intervención o la disminución de complicaciones. Y último lugar pero no por eso menos importante está, la elección de la lente.
Todos estos factores unidos van a conseguir, un resultado óptimo tras la cirugía.
En este caso, nos vamos a centrar en todas aquellas características de las lentes que tienen importancia en el resultado final y que por lo tanto, deberíamos prestar atención cuando hablemos de determinado tipo de lente intraocular.
Para que sea más gráfico y posiblemente más cerca de la realidad, he cogido esta información directamente de la web de Alcon, y vamos a ir analizando cada una de esas características que vienen ahí detalladas.
El modelo de la lente, nos va a permitir con un solo nombre, saber exactamente de qué lente estamos hablando y es probablemente en lo primero que nos fijamos, porque equivocarse de modelo e implantar el que no es, es un error de consecuencias muy graves, ya que como veremos, aunque tengan la misma potencia, las características pueden ser muy diferentes.
Restor Multifocal Asférica (Ad:+3.00)
Número de modelo
SN6AD1
Diámetro  de óptica
6mm
Compensación para aberración esférica positiva
Óptica Asférica
Material óptico/háptico
Acrílico hidrofóbico
Tipo de óptica
Biconvexa simétricapatentada
Diseño háptico
L modificada  STABLEFORCE
Potencia añadida
+3,0 D
Longitud total
13.0mm
CTE    A
118.9
Diseño LIO
Pieza única
Filtro
UV y Azul alta de alta energía
Rango de dioptrías
+6.0 a 34D
La segunda característica que llama más la atención es la potencia, que va a ser elegida en función de las medidas biométricas preoperatorias.Estas dos, son las características básicas y probablemente las que más os suenen a muchos de vosotros, ya que sabéis que le han puesto tal modelo de tantas dioptrías, pero hay mucho más.
Como por ejemplo, el tamaño, no solo tamaño total, si no al tamaño de la zona óptica y al tamaño de la incisión por la que va a poder entrar la lente intraocular.
Mientras que en las lentes fáquicas, el tamaño de la lente es variable y lo podemos elegir en función de unas medidas preoperatorias como el blanco-blanco, el tamaño total de las lentes pseudofáquicas no se puede elegir, y viene determinado por el fabricante para ese modelo concreto. Algunos modelos tienen un único tamaño, por ejemplo 13 mm en el caso de todas las Acrisoft, pero otras plataformas como la Tecnis, el tamaño va a ir variando en función de las dioptrías corregidas.Por tanto el tamaño dependerá de la posición de la lente serávariable para las de cámara anterior: (Cachet 12,5-14) y fijo para las de cámara posterior (12,5-13,5).
El tamaño de la zona óptica va a venir determinado por el fabricante y aquí va a tener más relevancia, junto con la geometría que tenga esa parte central, fundamentalmente en las lentes multifocales, donde va a ser importante saber el tamaño de la pupila del paciente. Debe ser suficientemente grande para no provocar mala visión y se recomienda que la CCC sea menor (0,5mm) que la zona ópticaTambién es importante conocer el tamaño de la zona óptica, porque la capsulorexis debe ser algo más pequeña que la zona óptica y estar centrada respecto a ella, para evitar, en la medida de lo posible la opacificación de cápsula posterior. La opacificación de la cápsula posterior va a ser una complicación frecuente que se intenta evitar mediante el diseño y material de la lente.
Y por otro lado está el tamaño de la incisión por donde va a entrar la lente. Cada vez, las lentes son capaces de plegarse más y de permitir su entrada por incisiones cada vez más pequeñas, por lo que también va a ser una característica importante a fijarnos cuando estemos hablando del tamaño, en la técnicaconvencional hablamos de un tamaño de incisión de>2mm, mientras que en MICS <1.8mm.
A día de hoy no todas las lentes son aptas para MICS, y los avances suelen aparecer antes en las lentes que no son para cirugía microincisional, pero cada vez son más y es un parámetro que cada vez tendrá más relevancia, porque va a permitir menos cambios en cuanto a la curvatura de la córnea y además permite una cirugía más segura.
El diseño es tanto a la geometría que va a permitir la corrección de los defectos refractivos y de parte de las aberraciones así como al diseño del plato de la lente o de los hápticos.El diseño de la lente tiene como finalidad minimizar al máximo las aberraciones ópticas. El diseño depende de la constante A, el valor de la cual ya viene facilitado por el fabricante de la lente.
Actualmente hay disponibles diversos modelos de lentes intraoculares. Podemos distinguir por su forma las lentes plano-convexas, las convexo-planas, las biconvexas o las lentes en menisco.
Las lentes plano-convexas son aquellas que presentan la superficie anterior plana y la posterior convexa. De esta manera, el poder dióptrico se concentra en la superficie posterior. Presentan la ventaja de disminuir la aberración esférica natural del ojo. Debe prestarse especial atención a implantarlas correctamente, ya que, de hacerlo al revés, se pueden perder 0,75 D en la refracción final. Se aconseja su uso en los diabéticos en los que se prevé que deban ser intervenidos de cirugía vitreorretiniana. Las lentes convexo-planas concentran su poder dióptrico en la cara anterior, que es convexa, mientras que la posterior es plana. Se dice que ofrecen mejor calidad de imagen.
Las lentes biconvexas presentan curvatura en sus dos superficies. La curvatura posterior es mayor que la anterior, con una relación 3/1, remediando a la lente natural que es el cristalino. En estas lentes, el plano principal está más cerca de la retina y, por ello, el poder dióptrico real de la lente es menor. Por su diseño permiten que la profundidad de la cámara anterior sea mayor.
Las lentes en menisco están especialmente indicadas en pacientes que han sido sometidos a cirugía del vítreo y presentan gas o aceite de silicona.
Podemos hablar de lentes monofocales o multlfocales. Además de corregir la refracción, su diseño va a influir en su capacidad para corregir las aberraciones del ojo y de ahí que haya lentes asféricas, intentando minimizar la aberración esférica total del ojo y proporcionar no tanto mejor visión, en términos de agudeza visual, si no mejorar la calidad visual.
La córnea tiene habitualmente una aberración esférica positiva, que se mantiene esencialmente estable con la edad. En cambio, el cristalino tiene una aberración esférica negativa, que compensa en gran medida la aberración corneal. Sin embargo, con el paso del tiempo, la aberración negativa del cristalino va pasando de negativa a positiva, lo que hace que a lo largo del tiempo esa aberración total vaya aumentando, ya que se suman ambas.
Por tanto, mientras que el sujeto joven compensa parte de las aberraciones corneales, con el paso del tiempo, pasa justo lo contrario y aumenta el deslumbramiento y disminuye la sensibilidad al contraste.
Para resolver ese problema, se crearon las lentes con superficies asféricas.Las hay con las dos superficies asféricas (softport de b&l, akreos de b&l), por lo que no se introduce ninguna aberración en el ojo. La Tecnis (Amo) tiene la superficie prolata, por lo que induce aberración esférica negativa para compensar. Y la acrisoftiq que también incluye aberracción esférica negativa.
Otro punto importante son los diseños del borde. Como una de las grandes asignaturas es impedir la opacificación de la cápsula posterior, se intenta diseñar el borde para minimizar este problema, porque se está viendo que está relacionado con el diseño de la lente y con el borde posterior, de tal manera que el que sea ortogonal, en vez de redondeado, hace que dificulte la migración y proliferación de las célculas epiteliales sobre la capsula posterior hacia el eje visual. Y por último, en cuanto al diseño del plato o de los hápticos, hay lentes de una sola pieza, o con los hápticos de otro material y además con cierta angulación o no respecto de la parte principal o de la óptica de la lente.
Y en último lugar pero no menos importante, en absoluto, se encuentra el material, al que vamos a dedicarle un apartado completo.
Antes de hablar del material, es necesario pararse a pensar un momento por qué es importante el material de una lente. Y aquí volvemos a hablar de la opacificación de la cápsula posterior.
La PCO depende de la técnica quirúrgica, la mayoría de los autores, están de acuerdo en que se produce por una suma de varios factores, entre los que se encuentra, la técnica quirúrgica, ya que se sabe que la realización de una capsulorexis del tamaño adecuado, ni muy grande ni muy pequeña, pero que apoye levemente sobre la óptica de la lente disminuye el riesgo de presentar esta complicación.
Además, está el diseño del borde, siendo más efectivo si es cuadrado. Este borde va a impedir que las células emigren.
Por hacer una clasificación en función de la composición del material, se podrían diferenciaren dos grandes grupos, que serían por un lado, las lentes de polímeros de acrilato-metacrilato, que englobarían, dentro de las rígidas, las lentes de PMMa y dentro de las plegables, tanto las acrílicashidrofóbicas, a las que a veces se las llama únicamente acrílicas como las acrílicas hidrofílicas, que se les conoce como hidrogeles. Y un segundo grupo que estaría formado por los elastómeros de silicona.
Lo bueno del PMMA, es que ha superado con éxito una de las pruebas más difíciles, la del paso del tiempo. Este material, que todavía se usa hoy en las lentes rígidas, es el mismo que utilizó Ridley en 1949 y de hecho, sigue siendo el goldstandard con el que se comparan el resto de los materiales. Ha demostrado que tiene una gran biocompatibilidad y estabilidad.Por tanto tenemos una amplia experiencia con estas LIOs y aún son utiles para casos especiales.
Come desventaja, decir que al ser lentes rígidas, necesitan incisiones muy grandes, por lo que suelen utilizarse únicamente en situaciones especiales, por ejemplo, cuando el soporte capsular es insuficiente, donde se pueden poner en cámara anterior, suturadas a esclera o fijadas al iris. También debemos tener en cuenta que laOCP es más frecuente.
A R Shah, M R Praveen and A R Vasavada. Posterior capsule opacification after extra capsular cataract extraction In Indian rural population: Foldable acrylic vspoty (methyl-methacrvtate) intraocular lenses a randomized clinical trial. Eye 2008; 22: 889-894.
Otra desventaja que tienen es que su manipulación es difícil. En ocasiones, si no se pliega a la primera, la silicona resbala y dificulta un plegado simétrico. Además el desplegado es muy brusco y si no se controla bien, puede romper la cápsula posterior, y por eso algunos cirujanos no se encuentran «cómodos» o seguros con este tipo de lentes.Los últimos modelos de silicona están mejorando todos estos aspectos, pero todavía hay cirujanos que no se fían del todo
Light Adjustable intraocular Lens (LAL)lentes de potencia ajustable.Son un tipo de lente que ha sido desarrollado para que mediante la exposición a luz ultravioleta se pueda modificar la curvatura de la lente y por lo tanto, corregir el error refractivo que puede quedar tras la cirugía.Este tipo de lentes son de silicona y actualmente, lo que se está probando, ya en pacientes, es inducir una gran cantidad de aberración esférica negativa para aumentar la profundidad de foco del paciente y que se vea mejor de cerca.E Alcon, E Villegas, I Yago, et al. Binocularly Extended Depth Of Focus With induced Spherical Aberration In Light Adjustable Intraocular Lenses. ARVO 2011.
En cuanto a las lentes acríllcas, el primer grupo son los polímeros de acrilato y metacrilato con propiedades hidrofóbicas. Al tener un índice de refracción más alto que el de la silicona (1,55) tienen un espesor menor. Su biocompatibilidad es alta y presentan una tasa baja de opacificación de cápsula posterior ya que tienen una mejor adherencia.
Tienen una manipulación más controlada, así que con las acrílicas hidrofílicas, facilita su manejo en casos complicados.
Dentro de las acrílicas hidrofóbicas pueden tener hápticos curvos de PMMA o tener hápticos del mismo material, lo que ha resultado mejor porque no se rompen ni se deforman como ha sucedido ocasionalmente con lentes de tres piezas al implantarlas.
Otra ventaja, es que la adhesión del material hidrofóbico es mayor a la de otros materiales, lo que facilita ese efecto barrera de las lentes contra el crecimiento de células epiteliales (Baja tasa OCP).Estas lentes  poseen uníndice de refracción más alto, una biocompatibilidad alta y su manipulación es muy controlada.
Aunque parece que ya no ha vuelto a suceder, en el año 95 hubo problemas de glistening, que son vacuolas de agua en el material acrílico. Si son pocas, no afectan a la visión.
A las lentes acrílicas hidrofilicas también se las conoce como lentes de hidrogel. Están fabricadas con una mezcla de una matriz de poli-hema y/o PHEMA (pollihidroxietilmetacrilato) y un monómero acrílico hidrofílico. Hay muchas y van a variar el contenido en agua que tengan.Tienen una buena biocompatibilidad con baja reactividad en cámara anterior, son muy establesy fáciles de manejar.
Sin embargo, esas propiedades hidrofilicas favorecen la migración de células sobre la óptica. Además en algunos modelos existe el riesgo de opacificación por calcificación con fosfato cálcico (hidroxiapatitia) que puede afectar a la visión y obliga a explantarlas. En los últimos años se han comercializado en Europa muchas lentes hidrofilicas porque son fáciles de manejar. La mayoría tienen una contenido en agua entre di 18 y 28% y ya se encuentran hidratadas al implantarse, por lo que no cambia su tamaño.
Dentro de estos materiales, hay que hacer mención especial a uno muy conocido que es el COLÁMERO, que es un copolímero de HEMA y colágeno porcino. Tiene alta biocompatibilidad, un contenido en agua del 34% y es el material que se utiliza para hacer las ICL
La complicación sobre los depósitos es más frecuente encontrala. Aveces es tan grave que hay que explantarla después de varios años, porque presentaba.
No altera la visión del color
- Subjetivamente personas han notado la diferencia con lentes diferentes en cada ojoLentes con filtro amarillo.
Como en todo, hay tendencias y modas y actualmente en cuanto a las lentes intraoculares se está imponiendo las lentes con filtro amarillo, porque mejora la sensibilidad al contraste, y parece que puede tener un posible efecto protector de la retina que podría prevenir en parte la aparición de la degeneración macular asociada a la edad. Aunque para llegar hasta conclusión, será necesario que pasen los años y se pueda objetivar que las personas que llevaron esas lentes tienen menos DMAE que las que no las llevaron. Sin embargo, desde el punto de vista ópticosí que se puede observar que la trasmitancia de las lentes amarillas es más similar a las de un ojo fáquico que las de las lentes blancas. Además, se ha visto que no alteran la visión del color aunque algunos pacientes síhan notado la diferencia, por lo que es mejor asegurarse de que lente lleva en el ojo contralateral y poner la misma.
Según su compensación podemos calificarlas en monofocales (esféricas o tóricas) o multifocales (Refractivas, Difractivas, Difractiva apodizada o Acomodativas).
Según su ubicación, pueden estar en cámara anterior, ya sean ancladas a iris o no, en cámara posterior, en el saco, que son además las más implantadas o suturadas a esclera.
Según su forma de implantación, las lentes pueden ser monobloque, es decir, rígidas, Inyectables, donde se pueden cargar en un cartucho o venir directamente precargadas o plegables si van a entrar en el ojo tal, plegadas con el material quirúrgico.
Por lo tanto, y para terminar, decir que las lentes intraoculares han avanzado mucho en los últimos años y que hay muchas características, que permiten no solo corregir el error refractivo si no conseguir que existan menos complicaciones y que la satisfacción del paciente respecto a su visión sea más alta.