lunes, 3 de junio de 2013

PRESBICIA

La presbicia es una alteración de la visión debida a la pérdida progresiva de la amplitud de acomodación a medida que aumenta la edad, con lo que se ve dificultada la visión cercana. La presbicia es una evolución natural y no una enfermedad de los ojos. Es la pérdida progresiva del poder de enfoque del cristalino, relacionada con la edad y que ocasiona dificultad para ver los objetos cercanos. Este es el cambio fisiológico más común que ocurre en el ojo adulto.
En los primeros años de vida la amplitud de acomodación es de unas 14 D, y el punto próximo de acomodación se encuentra situado a una distancia de 7 cm. A medida que envejecemos el punto próximo retrocede paulatinamente, y a la edad de 36 años está a 14 cm, mientras la amplitud de acomodación se ha reducido a la mitad y es ahora de 7 D. A los 45 años se localiza a 25 cm, y la amplitud es de sólo 4 D, a los 60 sólo persiste 1 D de acomodación, aproximadamente.
Por lo general, la visión próxima se lleva a cabo a una distancia media de 28 a 30 cm de los ojos, por tanto en el emétrope, el límite real de la visión clara se alcanza a los 45 años, cuando aún se mantiene una amplitud de acomodación de 3.5 a 4 D, esto supone un esfuerzo que casi nunca se tolera de forma prolongada, ya que se exige mantener en reserva alrededor de un tercio de la acomodación.
Según el error refractivo
Un hipermétrope sin compensar tiene el punto próximo mucho más alejado que el emétrope, por lo que en él aparecen antes los síntomas de la presbicia. Ejemplo: un hipermétrope de +3 D necesita ejercitar 7 D de acomodación para lograr una amplitud de 4 D, por ello puede mostrar síntomas présbitas hacia los 25 años.
En un sujeto miope sin compensar ocurre la situación contraria, si tiene un error refractivo de -4 D nunca presentará presbicia. Por todo esto la presbicia no sólo depende de la edad sino también de la refracción.
Causas
La presbicia es una consecuencia del lógico deterioro muscular causado por la edad. El músculo ciliar, como el resto de los músculos del cuerpo, pierde elasticidad con el paso del tiempo y por tanto, capacidad para enfocar el cristalino y ver nítidamente objetos próximos.
La afección está asociada con el envejecimiento y empeora con el paso del tiempo. El poder de enfoque del ojo depende de la elasticidad del cristalino, la cual gradualmente se pierde a medida que las personas envejecen.
Síntomas
Las personas generalmente se percatan de esta afección alrededor de 45 años, cuando ven los objetos cercanos desenfocados. Se deben sostener los objetos cada vez más lejos de los ojos para ser capaz de enfocarlos y se hace necesario trabajar con más luz. Sin embargo, aunque los objetos entonces puedan estar en el foco, pueden hacerse demasiado pequeños para ser identificados.
La gente que se hace présbita puede quejarse de dolores de cabeza y vista cansada. Esto se debe a que el músculo ciliar, al trabajar cerca de su límite, manifiesta cansancio, y el esfuerzo de acomodación, sobrecargado por el exceso de convergencia, da lugar a molestias. Pueden aparecer cefaleas, y los ojos se notan cansados y doloridos y tienden a adoptar a veces un aspecto permanentemente lagrimoso.
Otro síntoma debido a la edad de los pacientes es que la sensibilidad al contraste media está reducida en ambos ojos, respecto a la curva normal. Esta reducción ocurre por la posible opacidad de los medios oculares.
La disminución de la sensibilidad al contraste puede ser la causa de que los pacientes refieran peor visión con los cambios de iluminación.
Datos
Un problema principal con la investigación en esta área es que no hay mundialmente una definición aceptada de presbicia y ninguna técnica estandartizada para medirla. El predominio de la presbicia por lo tanto dependerá como esta es definida.
En la actualidad, en España existen unos 18 millones de personas que tienen más de 42 años, edad en la que la persona empieza a notar los síntomas de la presbicia.
Compensación
Como estándar de compensación siempre se recomienda infracorregir que supracorregir la adición para visión próxima. Esto es debido a que si las lentes tienen más potencia, surgen dificultades con la asociación de acomodación y convergencia.
Una lente que desplace el punto próximo hasta más cerca de 28 cm casi nunca se tolera, es decir, una potencia total de 3.5 D. Si las exigencias de un trabajo delicado imponen una corrección más alta, deberá apoyarse la convergencia con prismas y la acomodación con esferas.
La prescripción de la adición se debe cambiar gradualmente debido a que la capacidad para enfocar disminuye con el paso del tiempo.
CORRECCIÓN ÓPTICA CON GAFAS
  • Lentes convencionales: consiste en una lente monofocal con la que se corrige el enfoque para la visión de cerca, pero desenfoca las distancias de lejos a intermedias. Se utiliza en personas emétropes que sólo requieren gafas para distancia media o cercana.
  • Lentes bifocales: están formadas por dos zonas de distinta potencia, una de ellas tiene la corrección de la ametropía y la otra parte la compensación para la visión próxima. La potencia de la zona de visión de cerca es la suma de la potencia de la zona de visión lejana más la potencia de la adición. La potencia de esta zona puede ser neutra, positiva o negativa, dependiendo del valor dióptrico de la zona de lejos, de la edad del usuario y de la distancia habitual de trabajo próximo. Facilitan la alternancia entre la visión cercana y la de larga distancia, puesto que enfocan bien ambas, de cerca por la parte inferior de la lente y de lejos por la parte superior.
  • Lentes progresivas: en estas lentes la potencia de la adición aumenta gradualmente a medida que la línea de visión se desplaza hacia abajo a través de la lente. Permiten una visión nítida a cualquier distancia sin la existencia de saltos de imagen como ocurre en las lentes bifocales.
CORRECCIÓN DE LA PRESBICIA CON LENTES DE CONTACTO
Ventajas del uso de lentes de contacto frente a las gafas:
-          Mayor campo visual ya que desaparece el obstáculo de la forma de la montura.
-          No existe variación en el tamaño de la imagen retiniana, por lo que el paciente no percibe aumentos ni disminuciones de imagen, cosa que sí ocurre con la compensación con gafas.
-          No se producen efectos prismáticos, ya que al mover el ojo el eje óptico de la lente coincide con el centro óptico de la lente.
-          Ausencia de aberraciones laterales debido a que la lente acompaña el movimiento lateral de los ojos.
-          No se producen empañamientos debidos a cambios de temperatura.
Monovisión
Se trata de una técnica poco utilizado en la práctica clínica diaria. Consiste en adaptar dos lentes monofocales, en un ojo una lente con la corrección de cerca y en el otro ojo con la corrección de lejos. Por norma general se suele adaptar la lente de visión de lejos en el ojo dominante. En mi experiencia funciona muy bien en miopes de todo tipo y es conveniente antes de probar en LC hacer una pequeña prueba en gabinete con  gafa de prueba.
Existen otras modalidades como es la monovisión modificada, en la que se adapta en un ojo una lente bifocal o multifocal y en el otro una monofocal de lejos o de cerca según las necesidades visuales del paciente.
También se utiliza la monovisión modificada compuesta en la que se adapta en un ojo una lente multifocal con mejor visión lejana y en el otro una multifocal con mejor visión próxima. Esta es mi mejor elección en mujeres hipermétropes hasta +3D y con una vida profesional activa.
Para que la adaptación del sistema monovisión tenga éxito es necesario que el paciente tenga la capacidad de suprimir la imagen desenfocada que se produce por la diferencia de graduación entre los dos ojos. Debemos saber cuál es el ojo dominante y adaptar normalmente ese ojo como ”ojo de lejos” y el ojo no dominante como “ojo de cerca”. Esto como todo en optometría no tiene que ser dogma de fe nunca viene mal probar con gafa de prueba o tener en la cabeza un posible cambio.
Por lo general proporciona buena visión tanto de lejos como de cerca, la adaptación es sencilla y relativamente rápida. El problema de utilizar esta adaptación es que la visión binocular se ve afectada al no producirse una visión simultánea con ambos ojos, implicando una pérdida de la estereopsis.
Lentes bifocales de visión alternante o traslación
Pueden ser hidrogel o rígidas permeables al gas aunque se obtienen mejores resultados con las RPG. El diseño de estas lentes de contacto es el mismo que el de las lentes bifocales oftálmicas, en la zona superior la graduación de lejos y en la inferior la de cerca.
Para que su funcionamiento sea posible presentan ciertas modificaciones como un truncado para permitir la traslación de la lente y un prisma balastado para estabilizarla.
Las LC de visión alternante dan buen resultado en visión lejana ya que se comportan como una lente monofocal y siempre que la translación sea completa el resultado en visión próxima será bueno.
Los inconvenientes de estas lentes aparecen como resultado de dificultades en la traslación en visión próxima que pueden ser debidas a factores de la anatomía del ojo y de la secreción lagrimal.
Existen diversos diseños de estas lentes:
Segmentadas
En posición primaria de mirada el paciente ve a través de la potencia de lejos y en posición inferior de visión la zona truncada de la lente interacciona con el párpado permitiendo al paciente ver a través de la adición de cerca. Pueden tener diseño de media luna, segmento recto con media luna inferior o segmento tangente.
Concéntricas
En estas LC, las graduaciones para las diferentes distancias están dispuestas a modo de anillos concéntricos. En el anillo central se sitúa la potencia de lejos y en el anillo periférico la potencia para compensar la visión próxima.
Lentes bifocales de visión simultánea o de no traslación
Este tipo de lentes no requiere la traslación ya que se basa en la formación de dos imágenes simultáneas sobre la retina siendo el cerebro el que selecciona la imagen enfocada y suprime la desenfocada. Permite visión simultánea a las diferentes distancias. Se fabrican también en todos los materiales.
Las ventajas frente a las de visión alternante están en que por su diseño concéntrico, no precisan estabilidad rotacional ni tampoco precisan traslación. Proporciona una visión más estable ya que no se producen saltos bruscos de visión y los usuarios pueden obtener una visión de cerca independientemente del ángulo de mirada.
Es más fácil su adaptación ya que es similar a la de una lente de contacto monofocal.
Como inconvenientes están la reducción de la calidad visual por la superposición de las imágenes y que se precisa un buen centrado. Además la determinación del rango de potencias se ve afectada por diámetro pupilar.
También están disponibles varios diseños:
Concéntricas
Pueden tener dos versiones diferentes:
- Centro de cerca: en la parte central se encuentra la potencia de cerca y en la periferia la de lejos.
- Centro de lejos: la porción central tiene la potencia lejana y la periférica la de cerca.
Asféricas o progresivas
La potencia varía a medida que se acerca a la periferia de la lente. De esta forma también quedan compensadas las distancias intermedias.
Pueden tener también dos versiones diferentes:
- Centro de cerca: el radio de la cara externa de la lente va aumentando del centro a la periferia obteniendo una lente positiva.
- Centro de lejos: el radio de la lente aumenta de la periferia al centro así obteniendo una lente negativa.
Difractivas
Uniendo la difracción de la cara posterior junto con la refracción se obtienen de forma simultánea las imágenes cercanas y lejanas.
LENTE DE CONTACTO MÁS GAFA
Se pueden utilizar lentes de contacto blandas o rígidas monofocales para compensar la visión de lejos. De esta forma el paciente actuaría como un emétrope necesitando sólo una gafa graduada sobre la lente de contacto para las tareas en visión próxima.
CIRUGÍA
Existen nuevos procedimientos quirúrgicos que pueden también aportar soluciones para quienes no desean usar gafas ni lentes de contacto. En la actualidad el tratamiento quirúrgico de la presbicia no es definitivo pero es una solución aceptable para la mayoría de pacientes independizándose de gafas y lentes de contacto para su vida habitual. Podemos dividirlos según sea el sitio de actuación en procesos facorrefractivos (en el cristalino) o refractivos (en córnea). El existo de este tipo de cirug´ñias es la comunicación entre el paciente y el médico ya que si se explican bien los resultados esperados y se determinan las expectativas del paciente suele ser unas técnicas muy fiables. Siempre hay que recordar que no somos máquinas que algo puede salir mal o regula y que nunca vamos a ver como con 20 años.
Facorrefractiva
LIO intraoculares multifocales no me voy ha extender mucho ya que tenéis una entrada sobre ellas en este blog. Simplemente decir que eligiendo bien al paciente con una buena información médico-paciente en mi experiencia es que es una magnifica solución recomendable a todo el mundo que ya tenga “tocado” el cristalino o le hayan diagnosticado cataratas.
En los casos de cristalino transparentes decir pacientes  sin cataratas ni esclerosios siempre recomiendo en mayores de 55 años.
Cabe destacar que en la cirugía de cataratas existen leyes no escritas  que nos dicen que el paciente estará más cómodo  si se queda algo miope que si queda algo hipermétrope. En mi experiencia normalmente el paciente queda más a gusto  sobre todo en personas de edad avanzada con un ojo miope y el otro emétrope o leve miopía  esta monovisión que eles permite “defenderse” de cerca  y ver bien de lejos completa las expectativas de los pacientes tras la cirugía en los pacientes que no han querido o no ha podido ponerse lente multifocal.
Cirugía refractiva
La monovisión es una buena solución tanto en cirugía refractiva como para LIO siempre es conveniente ajustar la potencia que se encuentra cómodo el paciente probando antes en lentes de contacto. Es mejor utilizar las Lc necesarias antes que re-operar un ojo. En mi experiencia lo toleran muy bien todo tipos de miopes.
El resto de técnicas láser no se han mostrado tan fiables
Los tratamientos de la cornea con láser en mi experiencia no se han demostrado tan fiables ni sus resultados  tan predictibles. En este tipo de cirugía se realiza un tallado de la cornea en uno o ambos ojos  de una forma tal que se consigue una pseudo-multifocalidad. Aunque algunos resultados en hipermétropes bajos (<3D) han sido esperanzadores su bajan predicyibilidad de resultados y la presencia de molestias en la visión como halos y haze han descartado esta cirugía en su uso general.
Una de las técnicas quirúrgicas se basa en la corrección a través del láser. También se puede emplear una implantación de prótesis  tipo pinhole en la que se implanta una prótesis con un estenopéico o la  técnica de Schachar con la que se recupera la distancia entre el cristalino y el músculo ciliar.