Cálculo de LIO tras cirugía refractiva

Cálculo de LIO tras cirugía refractiva

Los objetivos son conocer cuál es el problema al que nos enfrentamos cuando hay que calcular la lente a un paciente que ha sido previamente sometido a cirugía refractiva y ver cuáles son las alternativas.

-       Conocer las fuentes de error en el cálculo de la LIO tras cirugía refractiva mmm.

-       Describir las alternativas para un cálculo más preciso de la LIO.

-       Mostrar posibles situaciones reales y cómo abordarlos.

Las fórmulas para el cálculo de la LIO  necesitan conocer la potencia corneal y la posición efectiva de la LIO. Las fórmulas utilizadas con mayor frecuencia las de 3 y 4 generación, y que estas fórmulas funcionan bastante bien en los ojos normales. Estás formulas necesitan la Potencia corneal (K): curvatura corneal anterior (kl) y posterior (k2) Posición efectiva LIO (ELP, effective lens position): K y longitud axial.

Para calcular la ELP se basan en el cálculo de vergencia a través de dos lentes, cornea y LIO, sin embargo el sitio donde queda la LIO no se conoce a priori. Por ello para calcular esa ELP utilizan como variables principales la longitud axial y k. De tal manera, que si la k es baja, esto es una cornea plana, menor es la ELP, y la pot de la LIO es menor.

El proceso del cálculo debe modificarse cuando se practica en un ojo sometido a cirugía refractiva corneal, ya que un cálculo normal conducirá de forma invariable a una refracción postoperatoria hipermetropica mientras que en los ojos operados de hipermetropía el resultado será miopico. (AramberriJ. Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery: double K method. J Cataract Refract Surg 2003;29:2063- 68.

En un ojo operado la k ha cambiado pero las dimensiones del ojo no. Si utilizas la k para calcularlo, fallas. Al aplanar la k, tras CR miopica, la fórmula estima que la ELP será baja y la potencia de la LIO será más baja que la real, y dejara hipermétrope al paciente.

Los ojos sometidos a cirugía refractiva corneal sufren todos un cambio más o menos brusco de la curvatura corneal, ya sea en ambas caras de la córnea como ocurre en la queratotomía radial, donde se aplanan ambas caras de la córnea, con un cambio brusco de la curvatura central y periférica.

O modificando únicamente la curvatura anterior, cambiando la relación cara ant/post (LASIK, PRK), por lo que se cambia la relación existente entre la curvatura de ambas caras, que es importante como veremos a continuación.

Los queratómetros convencionales y topógrafos de reflexión fallan, ya que solo pueden medir la cara anterior, por lo que la curvatura de la cara posterior la asumen, y es ahí donde fallan tras cirugía refractiva.

Al medir una cara anterior plana (por ejemplo tras lasik miopico) asumen que la cara posterior será plana y fallan, porque la cara posterior no ha cambiado.

Las fórmulas dpara calcular la potencia de la LIO fallan, fallan al asumir donde quedará colocada la lente, es decir la posición efectiva de la lente. Como se basan la mayoría de ellas en la curvatura corneal, asumen, cornea plana, ELP baja, lente más adelantada.

Las formulas asumen  que una córnea plana (hipermétrope) tendrá una PCA poco profunda y asume que la LIO quedra más cerca de la córnea.

Y que en una cornea curva (miope) asume que la PCA será muy profunda y que la LIO quedará muy alejada de la córnea.

En un ojo post lasik miópico, las fórmulas fallan al calcular la posición efectiva de la lente intraocular, se equivocan, porque un miope operado con lasik, puede tener la córnea plana y tener la lente muy atrás, como corresponde a los miopes.

¿Cómo solucionarlo?  àmétodos de determinación de la K preoperatoria.

El método de Doble-K. 

Tras el conocimiento del problema la solución es obvia: dejar que la fórmula realice el cálculo de forma lógica empleando la K PREVIA a la cirugía para calcular la ELP y la k post para el cálculo de la vergencia como potencia de la primera lente del sistema, y por eso se llama el método de la doble K.

Está publicado y es muy sencillo programar lo que dice el artículo en una hoja de cálculo para después simplemente introducir los datos Aramberri J. Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery: double K method. J Cataract Refract Surg 2003;29:2063-68..

Es necesaria una fórmula Doble K? Sí, o usar una fórmula que no use K para estimar ELP (Haigis), aunque recomienda que aO, al y a2 estén correctamente determinadas.

Qué fórmula emplear? SRK-T porque es más precisa en miopes leves y moderados.

 ¿Y si no tienes la K pre cirugía refractiva? Se puede estimar a partir de la topografía, o asumir una K pre de 43,5 D. Hoffer KJ. The Hoffer Q formula: a comparison of theoretic and regression formulas: 3 Cataract Refract Surg 1993;19:700-1

Método de la historia clínica

Se basa en que la k post se obtiene restando de la k previa a la CR corneal las dioptrías corregidas en plano cornea. Es sencillo y directo que da el número que hay que introducir directamente en la fórmula.

Es decir Potencia actual =  potencia pre + potencia en la cirugía.

Se enfrenta en la práctica a dos obstáculos: el desconocimiento de la k previa y la dificultad de determinar si un cambio refractivo tras CR corneal se produjo en la córnea o en el cristalino. Para evitar esto, es importante evaluar conjuntamente si es posible la evolución refractiva y topográfica. Si todos los datos que permiten determinar cuántas dioptrías se sustrajeron a la córnea, están disponibles y el análisis se realiza de forma adecuada es un método excelente para determinar la k post. Holladay i I. ConsultaLIOns m refrattive surgery. IQt caltruiations aftat radial keraiotomy v-'K-.T, Refrad Cornea! Sufjj 1989;5:i(Jj.

Ejemplo

Antes de la cirugía: Ppre = Plpre + P2pre = 45D               Cirugía = - 3D

P actual = P1 + P2 = 45 D - 3D = 42D

Método de la lente de contacto dura

Consiste en determinar la diferencia entre la refracción sin corrección y con corrección mediante le dura, de potencia y curva base conocida. La diferencia introducida se sumara a la curva base, proporcionando la curvatura corneal.Es un método que puede funcionar bien en ojos normales, pero no en ojos operados de lasik porque es poco preciso y ha sido demostrado empírica y teóricamente.

K = RB + PCL + SR - EE

RB: Radio base de la LC PCL: Potencia de la LC    SR: Sobre-refracción de la LC       EE: Equivalente esférico de lo refracción sin LC

RB: 9,15 mm: 36,89 D      PCL: -9,00 D     SR: 0 D          EE:-5.00 D

K = 36,89 +(-9,00) + 0 - = 32,89 D

Modificación de la k topo-queratometrica:

Hay varios métodos pero el más sencillo es restar el 1,5 de las dioptrías corregidas al valor ofrecido por el queratómetro. P.ej. Simk de 37 d. Corrección de 10 dp. Valor k post que emplearemos en la fórmula será 37-1,5 = 35,5 dioptrías.

Un nuevo método presentado en ASCRS 2006 permite calcular el radio de la cara posterior de la córnea en función de las dioptrías corregidas. En este estudio realizado mediante orbscan, se analizaron 100 ojos de lasik y prk. El objetivo era cuantificar la razón cara ant/post antes y después de CR. Resultado: razón es más o menos constante en corneas no operadas (1,25 ±0,3). Tras la CR, la razón era variable, pero con un incremento proporcional a las dioptrías corregidas, pudiendo ajustar una función lineal:

Razón ant/post= 1,257 + 0,032 x dioptrías corregidas en cornea.

Varios índices y ajustes

K-1D. Lyle WA. Arch Ophthalmol 1997;115:457-61,

Relación ant/post cte Seitz B. Ophthalmology 1999;106:693-702,

Regresión lineal. Shammas Hi. J Ophthalmol 2003;136:426-32

Restar 15% de la corrección

K topo= 37 D, cirugía -10 D   K actual= 37 - (15% 10) = 35,50 D

Relación cara ant/post4

Relación post cirugía: 1,257 + 0,032 x CR Aramberri J. ASCRS 2006. San Francisco

Refracción intraoperatoria àLIO =Rx intraoperatoria x 1.75 |

Método de Feiz-Mannls LIO=LIO pre + LIO cr

Método de Maloney = (Pot central x(376/337,5))-6,1

Método de Shammas K calculada = 1,14 x K - 6,8

Método del trazado de rayos

Este cálculo paraxial o exacto, promete un cambio significativo en los próximos años. En ojos operados mediante cr corneal el cálculo mediante trazado de rayos exacto permite valorar el efecto de la ab esférica sobre la posición del plano de mejor enfoque, que puede variar algunas dioptrías respecto al plano paraxial en pupilas grandes.

Hay que tener en cuenta que en este cálculo sigue siendo necesario un algoritmo de predicción de la posición efectiva de la lío, y si el r corneal en el trazado exacto, la potencia k no existe, ha participado en dicha predicción, habrá que ajustar el algoritmo para utilizar r precirugía refractiva en la estimación de la acd pseudofáquica y r post cr en el trazado de rayos.

Esto ocurre por ejemplo en la fórmula predictiva de ACD de Olsen en 2006. La fórmula de preusner en 2004 no requeriría ajuste al no incluir r entre sus variables independientes. Einighammer I et al. The individual virtual eye: a computer model for advanced intraocular lens calculation. J Optometry 2009;2:70-82.

Ejemplos prácticos

Caso 1. - El caso perfecto: lo sabemos todo

Datos del paciente

Paciente operado hace 3 años de LASIK (-6.00 -1.00 x 180»)

Primeros dos años emétrope estable. Último año, miopía de 2 D.

Potencia corneal central estable (0,25 D encurvamiento en 3 años)

LA -27 mm        K pre LASIK: 43 D           K actual: 38,25 D

Análisis

Refracción actual: -0,25 D (asumiremos -1,75 O cristalino}

Refracción pre LASIK: equivalente esférico= -6,50 D, en plano corneal=-6,00

Como actual es -0,25D, se han corregido en córnea -5,75D

K post según método de H. Clínica: K post= 43 - 5,75 = 37,25 D

K post modificación topoqueratométrica: 15% 5,75 = 0,86

K actual (38,25) - 0,86 = 37,39 D

Caso 2. - El caso horrible: no sabemos nada

Datos del paciente

Paciente operado PRK hace 10 años, de 8-10 D?? Ahora catarata nuclear.

Un año buena visión, luego gafa de -1 D

LA =28 mm

K pre PRK: No se conoce

K actual: 37 D

Análisis: demasiadas suposiciones

Fue corregido de 8-10 D y se sabe que en PRK hay regresión,

SE ASUME UNA CORRECCIÓN DE 8 D. (7,3 D en plano corneal)

K post según método de H. Clínica: no posible

K post modificación topoqueratométrica: 15% 7,3 - 1,09

K actual (37) -1,09 = 35,91 D

Conclusiones

La cirugía refractiva corneal provoca cambios corneales, lo que induce que:

- Los instrumentos que calculan la potencia corneal fallen

- Las fórmulas cometan errores en el cálculo de la posición efectiva de la lente

Son necesarios métodos alternativos de cálculo (método de doble-k, historia clínica,...) para un resultado óptimo tras cirugía de catarata.