Cálculo de LIO tras cirugía
refractiva
Los
objetivos son conocer cuál es el problema al que nos enfrentamos cuando hay que
calcular la lente a un paciente que ha sido previamente sometido a cirugía
refractiva y ver cuáles son las alternativas.
- Conocer
las fuentes de error en el cálculo de la LIO tras cirugía refractiva mmm.
- Describir
las alternativas para un cálculo más preciso de la LIO.
- Mostrar
posibles situaciones reales y cómo abordarlos.
Las
fórmulas para el cálculo de la LIO necesitan conocer la potencia corneal y la posición
efectiva de la LIO. Las fórmulas utilizadas
con mayor frecuencia las de 3 y 4 generación, y que estas fórmulas funcionan
bastante bien en los ojos normales. Estás formulas necesitan la Potencia
corneal (K): curvatura corneal anterior (kl) y posterior (k2) Posición efectiva
LIO (ELP, effective lens position): K y longitud axial.
Para
calcular la ELP se basan en el cálculo de vergencia a través de dos lentes,
cornea y LIO, sin embargo el sitio donde queda la LIO no se conoce a priori.
Por ello para calcular esa ELP utilizan como variables principales la longitud
axial y k. De tal manera, que si la k es baja, esto es una cornea plana, menor
es la ELP, y la pot de la LIO es menor.
El
proceso del cálculo debe modificarse cuando se practica en un ojo sometido a cirugía
refractiva corneal, ya que un cálculo normal conducirá de forma invariable a
una refracción postoperatoria hipermetropica mientras que en los ojos operados
de hipermetropía el resultado será miopico. (AramberriJ. Intraocular lens
power calculation after corneal refractive surgery: double K method. J Cataract Refract Surg
2003;29:2063- 68.
En
un ojo operado la k ha cambiado pero las dimensiones del ojo no. Si utilizas la
k para calcularlo, fallas. Al aplanar la k, tras CR miopica, la fórmula estima
que la ELP será baja y la potencia de la LIO será más baja que la real, y
dejara hipermétrope al paciente.
Los ojos sometidos a cirugía refractiva
corneal sufren todos un cambio más o menos brusco de la curvatura corneal, ya
sea en ambas caras de la córnea como ocurre en la queratotomía radial, donde
se aplanan ambas caras de la córnea, con un cambio brusco de la curvatura
central y periférica.
O
modificando únicamente la curvatura anterior, cambiando la relación cara
ant/post (LASIK, PRK), por lo que se cambia la relación existente entre la
curvatura de ambas caras, que es importante como veremos a continuación.
Los
queratómetros convencionales y topógrafos de reflexión fallan, ya que solo
pueden medir la cara anterior, por lo que la curvatura de la cara posterior la
asumen, y es ahí donde fallan tras cirugía refractiva.
Al
medir una cara anterior plana (por ejemplo tras lasik miopico) asumen que la
cara posterior será plana y fallan, porque la cara posterior no ha cambiado.
Las
fórmulas dpara calcular la potencia de la LIO fallan, fallan al asumir donde
quedará colocada la lente, es decir la posición efectiva de la lente. Como se
basan la mayoría de ellas en la curvatura corneal, asumen, cornea plana, ELP
baja, lente más adelantada.
Las
formulas asumen que una córnea plana (hipermétrope)
tendrá una PCA poco profunda y asume que la LIO quedra más cerca de la córnea.
Y
que en una cornea curva (miope) asume que la PCA será muy profunda y que la LIO
quedará muy alejada de la córnea.
En
un ojo post lasik miópico, las fórmulas fallan al calcular la
posición efectiva de la lente intraocular, se equivocan, porque un miope
operado con lasik, puede tener la córnea plana y tener la lente muy atrás, como
corresponde a los miopes.
¿Cómo solucionarlo? àmétodos de determinación de la K
preoperatoria.
El
método de Doble-K.
Tras
el conocimiento del problema la solución es obvia: dejar que la fórmula realice
el cálculo de forma lógica empleando la K PREVIA a la cirugía para calcular la ELP
y la k post para el cálculo de la vergencia como potencia de la primera lente
del sistema, y por eso se llama el método de la doble K.
Está
publicado y es muy sencillo programar lo que dice el artículo en una hoja de
cálculo para después simplemente introducir los datos Aramberri J.
Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery: double K
method. J
Cataract Refract Surg 2003;29:2063-68..
Es
necesaria una fórmula Doble K? Sí, o usar una fórmula que no use K para estimar
ELP (Haigis), aunque recomienda que aO, al y a2 estén correctamente
determinadas.
Qué
fórmula emplear? SRK-T porque es más precisa en miopes leves y moderados.
¿Y si no tienes la K pre cirugía refractiva? Se
puede estimar a partir de la topografía, o asumir una K pre de 43,5 D. Hoffer KJ. The
Hoffer Q formula: a comparison of theoretic and regression formulas: 3 Cataract
Refract Surg 1993;19:700-1
Método de la historia clínica
Se basa en que la k post se
obtiene restando de la k previa a la CR corneal las dioptrías corregidas en
plano cornea. Es sencillo y directo que da el número que hay que introducir
directamente en la fórmula.
Es
decir Potencia actual = potencia pre +
potencia en la cirugía.
Se
enfrenta en la práctica a dos obstáculos: el desconocimiento de la k previa y la
dificultad de determinar si un cambio refractivo tras CR corneal se produjo en
la córnea o en el cristalino. Para evitar esto, es
importante evaluar conjuntamente si es posible la evolución refractiva y
topográfica. Si todos los datos que permiten determinar cuántas dioptrías se
sustrajeron a la córnea, están disponibles y el análisis se realiza de forma
adecuada es un método excelente para determinar la k post. Holladay
i I. ConsultaLIOns m refrattive surgery. IQt caltruiations aftat radial
keraiotomy v-'K-.T, Refrad Cornea! Sufjj 1989;5:i(Jj.
Ejemplo
Antes
de la cirugía: Ppre = Plpre + P2pre = 45D Cirugía
= - 3D
P
actual = P1 + P2 = 45 D - 3D = 42D
Consiste
en determinar la diferencia entre la refracción sin corrección y con corrección
mediante le dura, de potencia y curva base conocida. La diferencia introducida
se sumara a la curva base, proporcionando la curvatura corneal.Es un método que
puede funcionar bien en ojos normales, pero no en ojos operados de lasik porque
es poco preciso y ha sido demostrado empírica y teóricamente.
K
= RB + PCL + SR - EE
RB:
Radio base de la LC PCL: Potencia de la
LC SR: Sobre-refracción de la LC EE: Equivalente esférico de lo refracción
sin LC
RB:
9,15 mm: 36,89 D PCL: -9,00 D SR:
0 D EE:-5.00 D
K
= 36,89 +(-9,00) + 0 - = 32,89 D
Modificación de la k topo-queratometrica:
Hay
varios métodos pero el más sencillo es restar el 1,5 de las dioptrías
corregidas al valor ofrecido por el queratómetro. P.ej. Simk de 37 d.
Corrección de 10 dp. Valor k post que emplearemos en la fórmula será 37-1,5 =
35,5 dioptrías.
Un
nuevo método presentado en ASCRS 2006 permite calcular el radio de la cara
posterior de la córnea en función de las dioptrías corregidas. En este estudio
realizado mediante orbscan, se analizaron 100 ojos de lasik y prk. El objetivo
era cuantificar la razón cara ant/post antes y después de CR. Resultado: razón
es más o menos constante en corneas no operadas (1,25 ±0,3). Tras la CR, la
razón era variable, pero con un incremento proporcional a las dioptrías
corregidas, pudiendo ajustar una función lineal:
Razón
ant/post= 1,257 + 0,032 x dioptrías corregidas en cornea.
Varios
índices y ajustes
K-1D.
Lyle WA. Arch Ophthalmol 1997;115:457-61,
Relación ant/post cte Seitz B. Ophthalmology
1999;106:693-702,
Regresión lineal. Shammas Hi. J Ophthalmol 2003;136:426-32
Restar
15% de la corrección
K
topo= 37 D, cirugía -10 D K actual= 37
- (15% 10) = 35,50 D
Relación
cara ant/post4
Relación
post cirugía: 1,257 + 0,032 x CR Aramberri J. ASCRS 2006. San Francisco
Refracción
intraoperatoria àLIO
=Rx intraoperatoria x 1.75 |
Método
de Feiz-Mannls LIO=LIO pre + LIO cr
Método
de Maloney = (Pot central x(376/337,5))-6,1
Método
de Shammas K calculada = 1,14 x K - 6,8
Método del trazado de rayos
Este
cálculo paraxial o exacto, promete un cambio significativo en los próximos años.
En ojos operados mediante cr corneal el cálculo mediante trazado de rayos
exacto permite valorar el efecto de la ab esférica sobre la posición del plano
de mejor enfoque, que puede variar algunas dioptrías respecto al plano paraxial
en pupilas grandes.
Hay
que tener en cuenta que en este cálculo sigue siendo necesario un algoritmo de
predicción de la posición efectiva de la lío, y si el r corneal en el trazado
exacto, la potencia k no existe, ha participado en dicha predicción, habrá que
ajustar el algoritmo para utilizar r precirugía refractiva en la estimación de
la acd pseudofáquica y r post cr en el trazado de rayos.
Esto
ocurre por ejemplo en la fórmula predictiva de ACD de Olsen en 2006. La fórmula
de preusner en 2004 no requeriría ajuste al no incluir r entre sus variables
independientes. Einighammer
I et al. The individual virtual eye: a computer model for advanced intraocular
lens calculation. J Optometry
2009;2:70-82.
Ejemplos prácticos
Datos
del paciente
Paciente
operado hace 3 años de LASIK (-6.00 -1.00 x 180»)
Primeros
dos años emétrope estable. Último año, miopía de 2 D.
Potencia
corneal central estable (0,25 D encurvamiento en 3 años)
LA
-27 mm K pre LASIK: 43 D K actual: 38,25 D
Análisis
Refracción
actual: -0,25 D (asumiremos -1,75 O cristalino}
Refracción
pre LASIK: equivalente esférico= -6,50 D, en plano corneal=-6,00
Como
actual es -0,25D, se han corregido en córnea -5,75D
K
post según método de H. Clínica: K post= 43 - 5,75 = 37,25 D
K
post modificación topoqueratométrica: 15% 5,75 = 0,86
Caso 2. - El caso horrible:
no sabemos nada
Datos
del paciente
Paciente
operado PRK hace 10 años, de 8-10 D?? Ahora catarata nuclear.
Un
año buena visión, luego gafa de -1 D
LA
=28 mm
K
pre PRK: No se conoce
K
actual: 37 D
Análisis:
demasiadas suposiciones
Fue
corregido de 8-10 D y se sabe que en PRK hay regresión,
SE
ASUME UNA CORRECCIÓN DE 8 D. (7,3 D en plano corneal)
K
post según método de H. Clínica: no posible
K
post modificación topoqueratométrica: 15% 7,3 - 1,09
K
actual (37) -1,09 = 35,91 D
La
cirugía refractiva corneal provoca cambios corneales, lo que induce que:
-
Los instrumentos que calculan la potencia corneal fallen
-
Las fórmulas cometan errores en el cálculo de la posición efectiva de la lente
Son
necesarios métodos alternativos de cálculo (método de doble-k, historia
clínica,...) para un resultado óptimo tras cirugía de catarata.
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