Fórmulas de cálculo de la LIOs

Fórmulas de cálculo de la LIOs

Repasaremos  muy brevemente cuales fueron las fórmulas que precedieron a las actuales y cómo se ha llegado a las de 3 y 4 generación, que son las más frecuentes, y ofrecer unos consejos o indicaciones sobre la elección de la fórmula más adecuada, desde mi punto de vista personal, lo cual no quiere decir que sea el más adecuado. Para saber por qué en las fórmulas actuales hay parámetros oculares que tienen más importancia que otros, es necesario reflexionar un momento sobre las fórmulas que las precedieron.

Y por esto hay que pararse en 1949, cuando Ridley empezó a colocar sus famosas lentes, que intentaban imitar al cristalino. Intentó emular la curvatura, tamaño y forma del cristalino con las primeras lentes que se implantaron, asumiendo que el cristalino tendría una potencia estándar de 18 dioptrías. Esta situación se mantuvo muchos años, hasta que en los años 70, donde se empezó a pensar que la potencia de la lente se podía calcular basándose en la refracción del paciente antes de que aparecieran las cataratas. Sin embargo, tenían sorpresas refractivas de hasta 9 dioptrías, por lo que siguieron investigando y es lo que dio lugar a la primera generación de fórmulas teóricas,  estas fórmulas utilizaban fórmulas ópticas para el cálculo del sistema optico compuesto por cornea y lente intraocular. Probablemente os suene el nombre de Fyodorov o Binkhorst. Aunque ya no utilizan en la actualidad, fueron la base de todas las fórmulas modernas.

En la década de los ochenta, se introducen fórmulas empíricas o de regresión que se basan en el estudio retrospectivo de los resultados obtenidos. Una de las más conocidas fue la de SRK, llamada así por las iniciales de los autores y fueron muy aceptadas seguro que a muchos os suena este nombre, porque acertaban bastante bien en los ojos normales, aunque fallaban mucho en los ojos extremos, ya que era más difícil conocer la posición efectiva de la lente. Y de ahí viene que la ELP que es la distancia que existe entre el vértice corneal y el plano principal donde se sitúa una lente teóricamente fina, seconsidera la clave evolutiva y la que ha hecho que en el camino hayan aparecido varias generaciones de fórmulas.  

De tal manera, en la primera generación de fórmulas se daba por defecto un valor de 4 mm para la ELP de todas las lentes ya que se basaba en que cuando las lentes eran de soporte angula, o de fijación iridiana, las lentes quedaban a una distancia más o menos fija en todos los ojos. A partir de la década de los 80 es una variable dependiente de 1,2 4 0 7 factores, dependiendo de la complejidad de la fórmula.

Sin embargo, está claro que en una lente en el saco capsular, no estará igual de cerca de la  córnea en un ojo de 23 que en uno de 30, por lo que es un parámetro importante a tener en cuenta.

Para intentar obviar esta situación surge la segunda generación de fórmulas, que son tanto empíricas como teóricas y que consideran que a mayor longitud axial hay mayor ELP y viceversa.

Dentro de las teóricas, se incluían la Hoffer, Shammas y de Binkhorst II. La SRK intentó mantener su sencillez añadiendo a su fórmula unos factores de corrección, por lo que surgió la SRK II. Funcionaron ambas muy bien porque eran muy sencillas, pero su inexactitud en los ojos cortos y largos relegó estas fomulas al olvido ya que Los ajustes en las fórmulas no acabaron con le problema de determinación de la ELP, por lo que las de generación pasaron a la historia quedando obsoletas.

Las fórmulas de 2ª generación siguieron fallando, Se observó que había otros factores que influían, como la curvatura corneal y el grosor corneal, por lo que la posición de la lente podría variar no solo con la longitud axial si no con el valor de K. De ese concepto nacen las fórmulas de tercera generación, que pueden ser consideradas como de uso habitual, aunque todavía hay cosas mejorables y por eso aparecieron las de cuarta generación.

Ya se ha visto que en las fórmulas iniciales la ELP era constante,, y que la segunda generación entendía que sí el ojo era más grande la lente quedaría más atrás. En esta tercera generación se asume además, que la curvatura corneal tiene un papel fundamental, por lo que si la córnea es más curva, a priori la cámara anterior será más profunda y la lente quedará más atrás.

Es importante reseñar que la ACD postoperatoria (ELP) no se correlaciona con la profundidad de cámara anterior preoperatoria, sino que depende del posicionamiento final de la lente en el interior del ojo. Además, hay otras medidas como el surgeon factor que va a ser el que va a usar la fórmula Holladay y que equivale a la diferencia entre la ELP y la ACD preoperatoria.

La fórmula Hoffer Q sigue usando la ACD de las fórmulas antiguas, lo que ahora se llama ELP y que es diferente para cada tipo de lente , porque no es lo mismo una que se pone en plano de iris que en el saco, e incluso, siendo dos lentes puestas en el saco, va a influir si la lente es meniscada o biconvexa.

La fórmula Holladay, introduce una nueva constante denominada SF, porque para Holladay la ELP es la suma de la profundidad anatómica de cámara anterior y la distancia desde el iris al plano óptico de la lente.

Y la lente SRK T utiliza la constante A facilitada por los laboratorios de las lentes intraoculares y que, a diferencia de las anteriores constantes, no representa ninguna distancia dentro del ojo, pero que abarca múltiples variables, al igual que la SF, que incluyen desde la localización del implante dentro del ojo, el tipo de lente y los instrumentos de medida.

Hay que señalar que, pese a las diferencias que hemos señalado entre ellas, existe una correlación exacta entre esas constantes, de manera que se puede calcular la equivalencia entre ellas como se calcula la equivalencia entre metros y pulgadas. De hecho, los biómetros tienen unas ecuaciones de conversión ya incorporadas que nos permite esta comparación de forma instantánea.

Intentando mejorar aún más la fiabilidad de las fórmulas, se introducen las de cuarta generación, que son las que utilizan más de dos factores para el cálculo de la ELP.

Hasta ese momento, las fórmulas que utilizan dos variables asumen que la distancia de la lente a la córnea es proporcional a la longitud axial, lo que sería como decir que los ojos cortos siempre tienen cámaras anteriores pequeñas y viceversa. Al asumir esto, las fórmulas tienden a hipocorregir en ojos cortos (dejando miopes a los hipermétropes) y al revés en los miopes.

Esto lleva a Holladay a realizar un estudio múlticéntrico, con un número elevado, en el que se determinan las características biómetrícas de la población con catarata, por lo que el cálculo exacto, fundamentalmente en los ojos extremos conlleva la entrada de todas estas 7 variables.

- Estudio biométrico multicéntrico (n=1079) para Holladay II

Características  dé la población con cataratas
Longitud axial	23,5 mm ± 1,25	100
K media	43,81 D ± 1,6	76
Blanco-blanco	11,7 mm t 0,46	24
Refracción	0,6 D ± 2	18
aACD	3,1 mm +0,3	8
Grosor del cristalino	4,7 mm ± 0,41	7
Edad	72 años i 12	1

Además, cada una de estas siete variables va a tener un peso en la fórmula, siendo las más importantes,  la longitud axial, la queratometría y la distancia blanco-blanco.

El inconveniente principal de esta fórmula, es que no ha sido publicada ni está disponible en ningún biométro convencional, si no que está incluida dentro de un programa junto con otras utilidades, previo pago.

La fórmula de Haigis, además de las variables convencionales de longitud axial y queratometría, utiliza la profundidad de cámara anterior. Pero en vez de usar una constante, va a tener tres, que derivan de un análisis de regresión multivariable de una muestra amplia de cirujanos y de resultados con modelos de lentes concretos para un rango extenso de longitudes axiales de valores de K.

Eso hace que la Haigis tenga un nuevo nivel de flexibilidad matemática para el cálculo de la lente porque se puede personalizar las tres constantes, en función del modelo de lente usado y del cirujano. Aunque ha tenido escasa difusión, la fórmula de Olsen se considera de cuarta generación al combinar cuatro variables para determinar la potencia de la lente y su correcta ELP. Estas variables son la longitud axial, la profundidad de cámara anterior, el valor de K y las características ópticas de la lente a implantar.

Las fórmulas de tercera y cuarta generación, al calcular de manera más adecuada la ELP, se consideran como el estándar de calidad en el cálculo de las lentes intraoculares.  En esta tabla de puede ver el resumen evolutivo de las fórmulas, recordando que las dos primeras generacione, isncluida la srk II, podrían ser válidas para ojos de medidas normales, pero están totalmente obsoletas y no deben usarse de forma rutinaria. De hecho, una de las mayores causas de reclamaciones judiciales en los estados unidos es por errores de cálculo al utilizar estas fórmulas.

Resumen evolutivo de las fórmulas
		Empírica	Cálculo de ELP
1ª	Fyodorov Colebrander Van der Heijde Binkhorst I	SRK I	Constante	Obsoletas
2ª	Binkhorst II Hoffer Shammas	SRK II	En función de LA	Obsoletas
3ª	Hoffer Q Holladay I SRK-T		En función de LA y K	Estándar de uso
4ª	Holladay II Haigis Olsen		LA, K y más variables	Estándar y avanzado

De manera habitual se deben emplear las fórmulas de tercera generación, ya que es muy fácil que estén en los biómetros, y también las de cuarta, disponibles al comprar el programa específico, por ejemplo, como la Holladay II.

Esta tabla del Dr. Hill nos puede ayudar a decidir en función del paciente, ya que la precisión de las fórmulas va a variar en función de la longitud axial. Se puede apreciar como en los ojos intermedios, con medidas entre los 22 y 26 mm, el margen de error es muy pequeño y similar en todas ellas, siendo los extremos donde se observan diferencias entre las fórmulas y generaciones.

LA (mm)	Haigis	Hoffer Q	Holladay I	Holladay II	SRK-T
18-20 '	0,5	0,5	1,00	0,50	2,00
20-22	0,25	0,25	0,50	0,25	1 1,00
22-26	0,25	0,25	0,25	0,25	1 0,25
26-28	0,25	0,50	0,25	0,25 i	1 0,25
28-30	0,25	0,25	0,25	025	0,50

Así, mientras que las de cuarta generación son muy fiables en cualquier rango de medida biomètrica, las de tercera funcionan mejor en determinados tipos de ojo.

OJOS CORTOS < 22: 4ª generación, Hoffer Q

OJOS NORMALES 22-26: cualquiera

OJOS LARGOS >26: 4ª generación , SRK-T, Holladay I

Las fórmulas de cálculo han evolucionado ampliamente

En la actualidad es posible conseguir resultados aceptables con las de 3ª y 4ª generación

Sin embargo, en los ojos extremos sigue existiendo un margen de error que puede comprometer el resultado final.