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martes, 27 de noviembre de 2018

Consideraciones ópticas pre-operatorias para cirugía refractiva


Aumento de la imagen y distorsión visual

Todas las lentes negativas disminuyen el tamaño de la imagen percibida. En la cirugía o lentes de contacto, cuando la corrección óptica se mueve desde el plano de la lente oftálmica hacia la córnea, en la retina se forma una imagen de mayor tamaño que puede mejorar artificialmente la agudeza visual. Por eso para juzgar los efectos de la cirugía en la calidad óptica del ojo, la agudeza postoperativa se debería comparar con aquella obtenida con lentes de contacto. Por otro lado las lentes positivas aumentan la imagen, y por tanto, se obtiene el efecto contrario.
Las lentes astigmáticas producen aumento meridional (cambios de tamaño diferentes en cada meridiano) que distorsiona la imagen. La corrección binocular con gafas distorsiona la visión de cada ojo y, cuando los ejes no son los mismos, se percibe una inclinación del campo tridimensional, esta inclinación desaparece cuando se ocluye cualquier ojo. La cirugía refractiva o las lentes de contacto eliminan las distorsiones a las que el paciente se había adaptado, y es normal que perciba un cambio en el espacio binocular que le pueden provocar algunas molestias por algún tiempo.
Cuando existe un astigmatismo residual oblicuo postquirúrgico, el paciente corregido con gafas puede percibir distorsiones por primera vez. En la práctica, hay pacientes infracorregidos que se quejan de distorsiones que no se deben al aumento meridional. Estos describen imágenes dobles que no se eliminan mediante la oclusión monocular.

Efectividad de la lente

La efectividad en visión próxima de las lentes correctoras VL depende de la distancia de vértice. Por Ej: un miope corregido con gafas acomoda menos para leer un libro a 25 cm. que el mismo miope corregido con lentes de contacto. Por tanto, la demanda de acomodación aumenta si la cirugía refractiva corneal corrige totalmente la miopía. El miope présbita incipiente con la cirugía refractiva puede perder los beneficios de la efectividad próxima de sus gafas negativas.

Usuarios de lentes de contacto

Debe dejar el uso para que la córnea vuelva a su forma natural antes de los procedimientos refractivos convencionales. Normalmente se establece un mínimo de 3-7 días, en lentes de contacto blandas y de 3 semanas con lentes de contacto rígidas. Estos periodos deben aumentar para cirugía guiada por frente de onda.

Distancia de vértice

En errores refractivos superiores a 5 D, la refracción ocular en la córnea se debe calcular teniendo en cuenta la distancia de vértice medida desde la superficie posterior de la lente correctora.

Anisometropía y aniseiconia

Los pacientes anisometrópicos pueden buscar la cirugía refractiva porque sus gafas les producen síntomas relacionados con la aniseiconia y anisoforia. Cuando existe una miopía unilateral elevada es aconsejable corregir con lentes de contacto antes de la cirugía para asesorarse sobre posibles molestias y adaptación postcirugía. Si la miopía elevada es bilateral, en los casos de cirugía refractiva con lente intraocular de un solo ojo, el otro ojo puede que necesite llevar una lente de contacto como único remedio para la aniseiconia hasta que se opere el segundo ojo. En casos de intolerancia a las lentes de contacto se debe informar al paciente de las dificultades que se puede encontrar si la cirugía del primer ojo.

Refracción cicloplégica

El plan quirúrgico se debe basar en el error refractivo verdadero. La refracción con ciclopegia permite descubrir sí la acomodación estaba activa en la refracción manifiesta (seca) previa. Normalmente el ojo mostrará menos miopía y se podrá identificar a una persona joven con espasmo de acomodación antes de la cirugía. La ciclopegia dilata la pupila y expone la parte periférica de la óptica del ojo. En algunos casos puede haber un desplazamiento hacia mayor miopía debido a la aberración esférica.

Aberración esférica

Los rayos periféricos se refractan más que los rayos centrales.La forma natural, prolata, de la córnea compensa parte de la aberración esférica.

Refracción cicloplégica e hipermetropía

La cirugía de la hipermetropía debe corregir la mayoría del error refractivo determinado con ciclopegia. Un punto difícil aquí es la valoración de la tenacidad del tono acomodativo que constituye la porción latente de la hipermetropía.

Diabetes

Es una contraindicación relativa para cirugía refractiva. El cristalino diabético puede fluctuar en tamaño y curvatura con los cambios de azúcar en sangre. Valorar la estabilidad del error refractivo y descartarla existencia de retinopatía diabética.

Tamaño pupilar

El tamaño de la pupila de entrada se debe estimar en condiciones de alta y baja iluminación. Si en condiciones de oscuridad la pupila de entrada es mayor que la zona óptica, el anillo periférico que rodea la zona óptica de la córnea transmitirá luz hacia la fóvea y el error del frente de onda debido a la irregularidad periférica puede degradar la imagen foveal.
Esto se corrige en parte por el mecanismo compensador del efecto Styles-Crawford. Los fotorreceptores se orientan hacia la luz que pasa a través de la córnea central. Los rayos de luz procedentes de la córnea no-central alcanzan la fóvea oblicuamente y por tanto degradan menos la imagen.

Examen de la motilidad extraocular

La cirugía refractiva puede reducir o incrementar las demandas de acomodación en diversas circunstancias.por eso antes de la cirugía refractiva puede ser de utilidad valorar los músculos extraoculares, la amplitud de convergencia y divergencia, las tropias, foriasy el grado y estabilidad de la fusión y la presencia de supresión.
El miope usuario de gafas que se vuelve emétrope con la cirugía, experimentará un incremento en la demanda de acomodación para cerca debido a la pérdida de la efectividad próxima de las lentes negativas. Sí la miopía está hipocorregida, la demanda de acomodación para cerca estará reducida y aliviará al présbita. Pero para alguien menos présbita que tiene insuficiencia de convergencia puede ser una causa de preocupación. Sí la miopía está hipercorregida y por tanto produce hipermetropía, habrá un incremento de la demanda de acomodación y de la convergencia acomodativa asociada. Un joven endofórico con una reserva baja de divergencia fusional se volverá sintomático.
La medida de las amplitudes de convergencia y divergencia (lejos y cerca, con o sin acomodación) con prismas puede ayudar a predecir si un cambio de la demanda acomodativa debilitará la convergencia o divergencia, ya que después de la cirugía el paciente no lleva gafas donde poner prismas que ayuden a su mejoría.

Valoración de la Acomodación

La valoración de la amplitud de acomodación antes de la cirugía permite al cirujano refractivo formular un plan para visión próxima. Por ejemplo, la hipocorrección de la miopía de uno o ambos ojos. Amplitudes desiguales o inusualmente pequeñas sugieren una lesión traumática, efectos de drogas, parálisis del tercer nervio craneal, espasmo de la acomodación, o refracción lejana errónea.

Hipercorrección de la miopía en gafas

La cirugía se debe basar en la refracción ciclopégica (o fogging prolongado) ya que el paciente puede haber sostenido el tono acomodativo extra durante años. Un miope hipercorregido presentará síntomas de presbicia antes. La cirugía se debe retrasar si el exceso de potencia negativa de las lentes oftámicas previas ha sido de una dioptría o más. Se debe proporcionar un nuevo par de lentes.
Especial cuidado en decidir la cantidad de corrección. Incluso después de la cirugía algunos pacientes serán incapaces de relajar el tono acomodativo. Si el paciente demanda más cirugía se convertirá deliberadamente en un hipermétrope latente.

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