Aumento de la imagen y distorsión visual
Todas las lentes negativas disminuyen el tamaño de la
imagen percibida. En la cirugía o lentes de contacto, cuando la corrección óptica se mueve desde
el plano de la lente oftálmica hacia la córnea, en la retina se forma una
imagen de mayor tamaño que puede mejorar artificialmente la agudeza visual. Por eso para juzgar los efectos de la cirugía en
la calidad óptica del ojo, la agudeza postoperativa se debería comparar con
aquella obtenida con lentes de contacto. Por otro lado las lentes positivas
aumentan la imagen, y por tanto, se obtiene el efecto contrario.
Las lentes astigmáticas producen aumento meridional
(cambios de tamaño diferentes en cada meridiano) que distorsiona la imagen. La
corrección binocular con gafas distorsiona la visión de cada ojo y, cuando los
ejes no son los mismos, se percibe una inclinación del campo tridimensional,
esta inclinación desaparece cuando se ocluye cualquier ojo. La cirugía
refractiva o las lentes de contacto eliminan las distorsiones a las que el
paciente se había adaptado, y es normal que perciba un cambio en el espacio
binocular que le pueden provocar algunas molestias por algún tiempo.
Cuando existe un astigmatismo residual oblicuo
postquirúrgico, el paciente corregido con gafas puede percibir distorsiones por
primera vez. En la práctica, hay pacientes infracorregidos que se quejan de
distorsiones que no se deben al aumento meridional. Estos describen imágenes
dobles que no se eliminan mediante la oclusión monocular.
Efectividad de la lente
La efectividad en visión próxima de las lentes
correctoras VL depende de la distancia de vértice. Por Ej: un miope corregido
con gafas acomoda menos para leer un libro a 25 cm. que el mismo miope
corregido con lentes de contacto. Por tanto, la demanda de acomodación aumenta
si la cirugía refractiva corneal corrige totalmente la miopía. El miope
présbita incipiente con
la cirugía refractiva puede perder los beneficios de la efectividad próxima de
sus gafas negativas.
Usuarios de lentes de contacto
Debe dejar el uso
para que la córnea vuelva a su forma natural antes de los procedimientos
refractivos convencionales. Normalmente se establece un mínimo de 3-7 días, en
lentes de contacto blandas y de 3 semanas con lentes de contacto rígidas. Estos
periodos deben aumentar para
cirugía guiada por frente de onda.
Distancia de vértice
En errores refractivos superiores a 5 D, la refracción
ocular en la córnea se debe calcular teniendo en cuenta la distancia de vértice
medida
desde la superficie posterior de la lente correctora.
Anisometropía y aniseiconia
Los pacientes anisometrópicos pueden buscar la cirugía
refractiva porque sus gafas les producen síntomas relacionados con la
aniseiconia y anisoforia. Cuando existe una miopía unilateral elevada es
aconsejable corregir con lentes de contacto antes de la cirugía para asesorarse
sobre posibles molestias y adaptación postcirugía. Si la miopía elevada es bilateral, en los casos de cirugía
refractiva con lente intraocular de un solo ojo, el otro ojo puede que necesite
llevar una lente de contacto como único remedio para la aniseiconia hasta que
se opere el segundo ojo. En casos de intolerancia a las lentes de contacto se
debe informar al paciente de las dificultades que se puede encontrar si la
cirugía del primer ojo.
Refracción
cicloplégica
El plan quirúrgico se debe basar en el error refractivo
verdadero. La refracción con ciclopegia permite descubrir sí la acomodación
estaba activa en la refracción manifiesta (seca) previa. Normalmente el ojo
mostrará menos miopía y se podrá identificar a una persona joven con espasmo de
acomodación antes de la cirugía. La ciclopegia dilata la pupila y expone la
parte periférica de la óptica del ojo. En algunos casos puede haber un
desplazamiento hacia mayor miopía debido a la aberración esférica.
Aberración esférica
Los rayos periféricos se refractan más que los rayos
centrales.La forma natural, prolata, de la córnea compensa parte de la
aberración esférica.
Refracción cicloplégica e hipermetropía
La cirugía de la hipermetropía debe corregir la mayoría
del error refractivo determinado con ciclopegia. Un punto difícil aquí es la
valoración de la tenacidad del tono acomodativo que constituye la porción
latente de la hipermetropía.
Diabetes
Es una contraindicación relativa para cirugía
refractiva. El cristalino diabético puede fluctuar en tamaño y curvatura con
los cambios de azúcar en sangre. Valorar la estabilidad del error refractivo y
descartarla existencia de retinopatía diabética.
Tamaño pupilar
El tamaño de la pupila de entrada se debe estimar en
condiciones de alta y baja iluminación. Si en condiciones de oscuridad la
pupila de entrada es mayor que la zona óptica, el anillo periférico que rodea
la zona óptica de la córnea transmitirá luz hacia la fóvea y el error del
frente de onda debido a la irregularidad periférica puede degradar la imagen
foveal.
Esto se corrige en parte por el mecanismo compensador
del efecto Styles-Crawford. Los fotorreceptores se orientan hacia la luz que
pasa a través de la córnea central. Los rayos de luz procedentes de la córnea
no-central alcanzan la fóvea oblicuamente y por tanto degradan menos la imagen.
Examen de la motilidad extraocular
La
cirugía refractiva puede reducir o incrementar las demandas de acomodación en
diversas circunstancias.por eso antes de la cirugía refractiva puede ser de
utilidad valorar los músculos extraoculares, la amplitud de convergencia y
divergencia, las tropias, foriasy el grado y estabilidad de la fusión y la presencia
de supresión.
El miope usuario de gafas que se vuelve emétrope con la
cirugía, experimentará un incremento en la demanda de acomodación para cerca
debido a la pérdida de la efectividad próxima de las lentes negativas. Sí la
miopía está hipocorregida, la demanda de acomodación para cerca estará reducida
y aliviará al présbita. Pero para alguien menos présbita que tiene
insuficiencia de convergencia puede ser una causa de preocupación. Sí la miopía
está hipercorregida y por tanto produce hipermetropía, habrá un incremento de
la demanda de acomodación y de la convergencia acomodativa asociada. Un joven endofórico
con una reserva baja de divergencia fusional se volverá sintomático.
La medida
de las amplitudes de convergencia y divergencia (lejos y cerca, con o sin
acomodación) con prismas puede ayudar a predecir si un cambio de la demanda
acomodativa debilitará la convergencia o divergencia, ya que después de la
cirugía el paciente no lleva gafas donde poner prismas que ayuden a su mejoría.
Valoración de la Acomodación
La valoración de la amplitud de acomodación antes de la
cirugía permite al cirujano refractivo formular un plan para visión próxima. Por
ejemplo, la hipocorrección de la miopía de uno o ambos ojos. Amplitudes
desiguales o inusualmente pequeñas sugieren una lesión traumática, efectos de
drogas, parálisis del tercer nervio craneal, espasmo de la acomodación, o
refracción lejana errónea.
Hipercorrección de la miopía en gafas
La cirugía se debe basar en la refracción ciclopégica (o
fogging prolongado) ya que el paciente puede haber sostenido el tono
acomodativo extra durante años. Un miope hipercorregido presentará síntomas de
presbicia antes. La cirugía se debe retrasar si el exceso de potencia negativa
de las lentes oftámicas previas ha sido de una dioptría o más. Se debe
proporcionar un nuevo par de lentes.
Especial cuidado en decidir la cantidad de corrección. Incluso
después de la cirugía algunos pacientes serán incapaces de relajar el tono
acomodativo. Si el paciente demanda más cirugía se convertirá deliberadamente
en un hipermétrope latente.
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