La Academia Estadounidense de Oftalmología ha proporcionado una
declaración de consenso de que las LIO EDoF deben tener un área de enfoque de
lejos que se extienda y alcance la distancia intermedia, proporcionando una
excelente visión intermedia y de lejos. La categoría EDOF, se les
puede atribuir a aquellas LIOs que son capaces de extender como mínimo 0.50D
más el foco de visión lejana que una lente intraocular monofocal estándar y,
que en este rango de visión, deben ofrecer una agudeza visual de 0.2 logMAR.
En los casos de implantación de LIO multifocal bilateral, es
posible combinar diferentes tipos de LIO para mejorar la visión binocular y
aumentar el rango de distancias, también conocido como visión 'mix and match' o
'blended'. Actualmente, identificamos muchas LIO multifocales y EDoF en el
mercado internacional. Debido a la tasa de expansión del mercado, no es posible
incluir todas las lentes, pero podemos cubrir los lentes más populares y las
próximas.
Diseño óptico y propiedades de LIO
multifocales y EDoF
Se
pueden explotar tres fenómenos ópticos para crear una óptica multifocal: la
refracción y la difracción.
1) LIO refractivas: Las lentes refractivas puras pueden ser zonales y/o asféricas.
Lentes
refractivas zonales
Las
lentes refractivas zonales tienen regiones o zonas distintas que refractan la
luz de manera diferente, y la refracción determina la forma en que los rayos de
luz se refractan en estas zonas. La potencia óptica depende de la curvatura de
la superficie local, con regiones de diferentes curvaturas logrando diferentes
potencias dentro de la lente. Para evitar efectos de luz parásita, la
transición entre estas regiones se mezcla. El diseño de la zona de mezcla se
puede lograr mediante la introducción de regiones de potencia intermedia, donde
se pueden crear múltiples regiones anulares de diferente potencia. La LIO
ReZoom (Abbott) y su predecesora, la LIO Array son ejemplos de lentes multifocales
refractivas concéntricas zonales. Las LIO refractivas M-flex (Rayner) utilizan
áreas concéntricas alternativas de potencia variable para la bifocalidad El
análisis de frente de onda y los mapas de vergencia pueden resaltar los rápidos
cambios de potencia local logrados en toda el área de la pupila. Estas regiones
no necesitan ser porciones de disco concéntricas: algunos diseños incluyen
regiones en cuña, como con el LIO Lentis Mplus (Oculentis). Estos sistemas
ópticos dependen de la dinámica de la pupila y son sensibles al descentramiento
postoperatorio, así como al riesgo de causar fenómenos fóticos como halos y
deslumbramientos. Reducir el poder de la adición permite la concepción de
lentes EDOF refractivas zonales como el Lentis Comfort (Oculentis), que está
diseñado para permitir actividades más allá de la distancia de lectura.
Lentes
asféricas
En
lugar de corregir la aberración esférica, se puede usar una superficie asférica
para producir una zona de enfoque con un cambio bajo en intensidad y tamaño de
punto. En este contexto, la modulación de la asfericidad de la óptica de la
lente está diseñada para aumentar la profundidad de foco. Esto se puede lograr
aumentando la asfericidad negativa de la superficie anterior o posterior de la
LIO, generando una aberración esférica más negativa como resultado del cambio
progresivo en el poder local, de distancia lejana a intermedia. La aberración
esférica es una variación en la posición de enfoque entre los rayos a medida
que se alejan del eje óptico. Cuando son negativos, los rayos paralelos
entrantes se enfocarán más lejos ya que están ubicados lejos del eje óptico.
Debido
a su superficie suave y continua, los lentes asféricos pueden extender la zona
de enfoque dentro de un rango típicamente entre 1 y 1,5 D. Para que sea valioso
para la aplicación clínica, el diseño del lente debe ser resistente a las
diferencias de asfericidad corneal y luz policromática.
Las
lentes refractivas EDOF, como el recientemente presentado Isopure (PhysiOL) y
Tecnis Eyhance (J&J), utilizan un diseño asférico para aumentar la
aberración negativa logrando una mayor profundidad de enfoque, en comparación
con un lente monofocal. Su objetivo es proporcionar a los pacientes una visión
de alta calidad a distancias lejanas y una visión mejorada a distancias
intermedias. El diseño óptico de una lente de este tipo requiere que el
desarrollador tenga en cuenta muchas variables, incluido el índice de
refracción y la potencia base.
Se
utilizan parámetros de diseño polinomial complejo para diseñar las superficies
anterior y posterior. Debe entenderse que las lentes EDOF asféricas utilizan la
asfericidad principalmente para aumentar la profundidad de enfoque como se
mencionó anteriormente. Otras LIO que tienen un diseño asférico están hechas para
compensar la asfericidad de la córnea, lo que de hecho reduce la profundidad de
enfoque del ojo a medida que la aberración esférica total del ojo se reduce
comparativamente. Las LIO EDOF basadas en la asfericidad tienen una asfericidad
más negativa que la necesaria para compensar (parcial o totalmente) la
aberración esférica corneal.
2) LIO difractivas
Las LIO
difractivas utilizan el fenómeno óptico de la difracción para crear
multifocalidad. Estas ópticas a menudo se malinterpretan porque se alejan del concepto
geométrico de los rayos de luz que se doblan en la superficie de la lente.
Estas lentes aprovechan la naturaleza ondulatoria de la luz. Crean regiones de
interferencia constructiva para las ondas de luz que se propagan a la retina,
al retrasar selectivamente el camino óptico (alterando las relaciones de fase
entre las ondas de luz entrantes) en áreas seleccionadas.
En las
LIO difractivas, se crean zonas anulares concéntricas en la superficie anterior
o posterior de la lente para constituir una placa de zona asimétrica, también
denominada “kinoforma difractiva”. Como una gran aproximación, el perfil de la
kinoforma se parece a un perfil asimétrico de "dientes de sierra". En
la práctica, la altura de estos escalones es de unas pocas micras. Esto es algo
esperado, ya que esta escala es del mismo orden, en comparación con la longitud
de onda de la luz entrante dentro del humor acuoso. Se producen pasos bruscos
en la unión de cada zona y el espacio entre las zonas se hace progresivamente
más pequeño desde el centro de la lente hasta su borde. La cantidad de energía
luminosa distribuida en cada foco depende totalmente de la estructura de
difracción de la LIO y la altura máxima de los pasos, la longitud de onda
utilizada y la variación del índice de refracción entre el material de la LIO y
el medio circundante. Es importante considerar las LIO difractivas como la
combinación de una base monofocal o tórica, que aporta todo o la mayor parte
del poder refractivo del implante, con un elemento difractivo, que permite
dividir la luz entrante en varios focos: dos focos principales para LIO
bifocales y tres para LIO trifocales, las propiedades básicas de difracción
bifocal son debidas a su estructura discreta y repetitiva, los elementos
difractivos crean un número finito de puntos focales no contiguos para la misma
longitud de onda de luz incidente. Otra propiedad interesante de los elementos
difractivos reside en su dependencia de la longitud de onda. Están diseñados
para proporcionar la multifocalidad deseada, para longitudes de onda situadas
en el pico de la sensibilidad retiniana (aproximadamente 555 nm). Sin embargo,
en entornos naturales, las fuentes de luz son policromáticas y las LIO
difractivas inducen efectos cromáticos específicos, al menos para algunos de los
focos adicionales. Las aberraciones cromáticas son el resultado de la falla de
una lente para enfocar todos los colores en el mismo punto. Esta dispersión es
causada por la variación del índice de refracción de los elementos de la lente
con la longitud de onda de la luz: el índice de refracción de la mayoría de los
materiales transparentes disminuye al aumentar la longitud de onda. Dado que la
distancia focal de una lente depende del índice de refracción, esta variación
en el índice de refracción afecta el enfoque. Sin embargo, la aberración
cromática de los elementos difractivos es de signo opuesto a la de los
elementos refractivos. En un proceso de enfoque dirigido por difracción, las
longitudes de onda más largas (rojas) se enfocarán antes que las longitudes de
onda más cortas (azules). Esta propiedad permite la compensación del cromatismo
refractivo en una LIO híbrida refractiva - difractiva, al menos para algunos de
sus focos. La topografía de la superficie de una LIO difractiva se puede medir
para caracterizar su perfil para comprender mejor los conceptos básicos que
conducen al diseño de la óptica difractiva
2.1 LIO difractivas EDOF
Si bien la descripción de potencia de las LIO
difractivas sugiere un rendimiento visual máximo para distancias
correspondientes a su suma de distancia y potencia, hay un cambio gradual
alrededor de estos picos de rendimiento. La LIO de Symfony (Tecnis) se puede
describir como una LIO difractiva bifocal con una potencia añadida de +1,75 D.
En consecuencia, incurre en un número reducido de zonas difractivas (llamadas
“echelettes” por el fabricante). La mayor proximidad entre los focos
principales da como resultado un rendimiento óptico constante, al menos para
aberturas de pupila pequeñas. Esto da como resultado una mayor profundidad de
enfoque desde distancias de visión lejanas a intermedias. Otra característica
interesante del diseño de Symfony es el resultado del régimen de difracción que
se logra principalmente utilizando órdenes de difracción 1 (lejano) y 2
(intermedio). Esta característica se obtiene aumentando la altura de los pasos
difractivos para introducir un retardo de fase superior al correspondiente a la
longitud de onda de diseño (2π), generando la cantidad de
cromatismo difractivo necesario para equilibrar el cromatismo corneal medio
Refinando la terminología EDOF
Para este
nuevo tipo de los lentes, se debe de crear una tabla que destaque el diseño y
las diferencias entre ellas, intentando un sistema de clasificación de esta
nueva subsección de LIO premium. Estos lentes proponen formas de alargar el
rango continuo de enfoque mediante 2 principios adicionales utilizando la
aberración esférica negativa o el efecto del agujero de alfiler. Otros efectos
EDOF adicionales pero no puros, a incluir son las EDOF difractivas que
redujeron las aberraciones cromáticas y permitieron una mayor sensibilidad al
contraste, mejorando así su función, aunque ocasionalmente a costa de algún
fenómeno fótico.
Con
lentes multifocales es más fácil entender lo que se ofrece a los pacientes. Los
EDOF de acuerdo con los estándares ANSI deben proporcionar una mayor
profundidad de enfoque en comparación con un monofocal, con superioridad
estadística a los lentes monofocales para la visión intermedia fotópica y no
ser inferiores a la monofocal de lejos Varias frases de marketing crean
confusión adicional, como llamar a una LIO con un término aún más nuevo:
Enfoque de transición continuo cuando en realidad es una lente refractiva
bifocal sectorial y que no es en absoluto un concepto nuevo. Solo hay dos
formas de lograr la extensión de la profundidad de enfoque (EDOF) per se:
estrechando la apertura (como hacen los fotógrafos con el diafragma de la
cámara, como una lente IC8) o usando aberraciones de alto orden (HOA), como la
aberración esférica (E.g. Isopure o Vivity). Cualquier sistema de difracción se
basa en la generación de focos "discretos" (se ha demostrado que
Symfony es una lente bifocal con compensación cromática) y un sistema de
refracción zonal, con zonas discretas, que también proporcionan focos
discretos, siempre que estas zonas son distintos. Si las zonas se mezclan (E.g.,
Vivity), cae en la categoría de lentes que usan HOA (ya no hay
"zonas", sino una zona global con diseño asférico).
Las tablas ya ilustran esto, pero en relación con los EDOF, uno
preferiría una clasificación teórica: Lentes con efectos EDOF in vitro (diseño
óptico) e in vivo (visual):
Entes de diseño óptico EDof
- Pequeñas aberturas
- Diseños continuos asféricos
Lentes que utilizan múltiples focos discretos para lograr el
efecto EDOF in vivo
- Diseños zonales refractivos
- Diseños difractivos
Además de los diseños asféricos y de pequeña apertura, las lentes
EDOF funcionalmente eficientes también se basan en un diseño multifocal. Muchas
marcas en el mercado son reacias a etiquetarlos con la etiqueta 'multifocal'
debido a su asociación con síntomas fóticos. Incluso si hay multifocalidad, la
curva MTF se combina con los HOA naturales del ojo, sumado a un efecto de
difracción de la pupila (especialmente si es de 2 mm o menos) que luego exhibe
una capacidad EDOF funcional. No existe un rango de visión puro y continuo en
el banco óptico para tecnologías difractivas y zonales discretas. Por otro
lado, una generación de focos "discretos" en el banco óptico aún
puede resultar en una gama completa de visión continua.
Las lentes EDof brindan la menor visión de cerca y mejor visión
intermedia comparando con las trifocales (y si tiene fenómenos fóticos suelen
ser más tolerables). Estas lentes son adecuadas para pacientes a los que no les
importa usar gafas para leer letra pequeña. Las lentes difractivas no
apodizadas son independientes de la pupila pero sacrifican algo de visión
intermedia y pueden sufrir más fenómenos fóticos. Los lentes refractivos
proporcionan una transición natural entre la visión lejana y la intermedia y/o
cercana, mientras que los lentes difractivas inducen focos discretos (aunque en
la vida real cualquier discontinuidad entre los focos se neutraliza hasta
cierto punto por los HOA naturales del ojo). Cabe destacar que las lentes
hidrofílicas reducen la luz parásita en comparación con las lentes hidrofóbicas
Las LIO multifocales (incluidas las EDOF difractivas) deben seguir siendo el término genérico frente a las lentes monofocales (incluidas las lentes estenopeicas y asféricas). Existe una forma de diferenciar las lentes del mercado sin perder de vista nuestro principal objetivo, que es proporcionar la lente correcta al paciente correcto, con un asesoramiento completo sobre los compromisos que están dispuestos a asumir para lograr la multifocalidad de acuerdo con sus necesidades. Necesidades personales. En lugar de agrupar todos los EDOF aparentes, se debe observar su focalidad, principio óptico y características prácticas para permitir que el paciente y el cirujano elijan la lente correcta.
Existe un gran debate con respecto a la nomenclatura de las lentes EDOF, debemos lograr un consenso global con respecto a cuáles son las verdaderas lentes EDOF teóricas o funcionales.
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