Lentes
intraoculares
1.
Características principales de las lentes intraoculares.
2.
Materiales más frecuentes.
Los
objetivos son conocer las principales características y los tipos fundamentales
de lentes intraoculares. También se repasarán los materiales más frecuentes. Y
por último veremos cómo es posible clasificar las lentes en función de sus
características.
Antes
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Recuperar la visión (con gafa)
|
Puntos de sutura
|
Relativamente largo
|
HOY
|
Recuperar a visión sin gafa a todas
las distancias
|
Rápido
|
La
cirugía de la catarata ha evolucionado, desde que se implantó la primera lente
intraocular en el año 1949, ha habido cambios importantes en los diseños de las
lentes.
Los
pacientes actualmente no quieren únicamente que se les quite la catarata, si no
ver bien, a todas las distancias, rápido y sin complicaciones. Esto ha hecho
que se produzca un cambio global en la cirugía de la catarata y por lo tanto,
también, en las LIOS.
A
día de hoy, uno de los objetivos es la emetropía del paciente, y para ello, el
cirujano se enfrenta a una serie elecciones importantes:
-
Preoperatoriamente, las medidas biométricas, qué biómetro usar, con qué fórmula
o método de cálculo.
-
Intraoperatoriamente, la técnica quirúrgica, elección de viscoelástico o
facoemulsificador, van a garantizar, no tanto el resultado refractivo, como la
seguridad de la intervención o la disminución de complicaciones. Y último lugar
pero no por eso menos importante está, la elección de la lente.
Todos
estos factores unidos van a conseguir, un resultado óptimo tras la cirugía.
En
este caso, nos vamos a centrar en todas aquellas características de las lentes
que tienen importancia en el resultado final y que por lo tanto, deberíamos
prestar atención cuando hablemos de determinado tipo de lente intraocular.
Para
que sea más gráfico y posiblemente más cerca de la realidad, he cogido esta
información directamente de la web de Alcon, y vamos a ir analizando cada una
de esas características que vienen ahí detalladas.
El
modelo de la lente, nos va a permitir con un solo nombre, saber exactamente de qué
lente estamos hablando y es probablemente en lo primero que nos fijamos, porque
equivocarse de modelo e implantar el que no es, es un error de consecuencias
muy graves, ya que como veremos, aunque tengan la misma potencia, las
características pueden ser muy diferentes.
Restor
Multifocal Asférica (Ad:+3.00)
|
|||
Número
de modelo
|
SN6AD1
|
Diámetro de óptica
|
6mm
|
Compensación
para aberración esférica positiva
|
Óptica Asférica
|
Material óptico/háptico
|
Acrílico hidrofóbico
|
Tipo
de óptica
|
Biconvexa
simétricapatentada
|
Diseño háptico
|
L modificada STABLEFORCE
|
Potencia
añadida
|
+3,0 D
|
Longitud total
|
13.0mm
|
CTE A
|
118.9
|
Diseño LIO
|
Pieza única
|
Filtro
|
UV y Azul alta de alta
energía
|
Rango de dioptrías
|
+6.0 a 34D
|
La
segunda característica que llama más la atención es la potencia, que va a ser
elegida en función de las medidas biométricas preoperatorias.Estas dos, son las
características básicas y probablemente las que más os suenen a muchos de
vosotros, ya que sabéis que le han puesto tal modelo de tantas dioptrías, pero
hay mucho más.
Como
por ejemplo, el tamaño, no solo tamaño total, si no al tamaño de la zona óptica
y al tamaño de la incisión por la que va a poder entrar la lente intraocular.
Mientras
que en las lentes fáquicas, el tamaño de la lente es variable y lo podemos
elegir en función de unas medidas preoperatorias como el blanco-blanco, el
tamaño total de las lentes pseudofáquicas no se puede elegir, y viene
determinado por el fabricante para ese modelo concreto. Algunos modelos tienen
un único tamaño, por ejemplo 13 mm en el caso de todas las Acrisoft, pero otras
plataformas como la Tecnis, el tamaño va a ir variando en función de las
dioptrías corregidas.Por tanto el tamaño dependerá de la posición de la lente serávariable
para las de cámara anterior: (Cachet 12,5-14) y fijo para las de cámara posterior
(12,5-13,5).
El
tamaño de la zona óptica va a venir determinado por el fabricante y aquí va a
tener más relevancia, junto con la geometría que tenga esa parte central,
fundamentalmente en las lentes multifocales, donde va a ser importante saber el
tamaño de la pupila del paciente. Debe ser suficientemente
grande para no provocar mala visión y se recomienda que
la CCC sea menor (0,5mm) que la zona ópticaTambién es importante conocer el
tamaño de la zona óptica, porque la capsulorexis debe ser algo más pequeña que
la zona óptica y estar centrada respecto a ella, para evitar, en la medida de
lo posible la opacificación de cápsula posterior. La opacificación de la cápsula
posterior va a ser una complicación frecuente que se intenta evitar mediante el
diseño y material de la lente.
Y
por otro lado está el tamaño de la incisión por donde va a entrar la lente.
Cada vez, las lentes son capaces de plegarse más y de permitir su entrada por
incisiones cada vez más pequeñas, por lo que también va a ser una
característica importante a fijarnos cuando estemos hablando del tamaño, en la técnicaconvencional
hablamos de un tamaño de incisión de>2mm, mientras que en MICS <1.8mm.
A
día de hoy no todas las lentes son aptas para MICS, y los avances suelen
aparecer antes en las lentes que no son para cirugía microincisional, pero cada
vez son más y es un parámetro que cada vez tendrá más relevancia, porque va a
permitir menos cambios en cuanto a la curvatura de la córnea y además permite
una cirugía más segura.
El
diseño es tanto a la geometría que va a permitir la corrección de los defectos
refractivos y de parte de las aberraciones así como al diseño del plato de la
lente o de los hápticos.El diseño de la lente tiene como finalidad minimizar al
máximo las aberraciones ópticas. El diseño depende de la constante A, el valor
de la cual ya viene facilitado por el fabricante de la lente.
Actualmente
hay disponibles diversos modelos de lentes intraoculares. Podemos distinguir
por su forma las lentes plano-convexas, las convexo-planas, las biconvexas o
las lentes en menisco.
Las
lentes plano-convexas son aquellas
que presentan la superficie anterior plana y la posterior convexa. De esta
manera, el poder dióptrico se concentra en la superficie posterior. Presentan
la ventaja de disminuir la aberración esférica natural del ojo. Debe prestarse
especial atención a implantarlas correctamente, ya que, de hacerlo al revés, se
pueden perder 0,75 D en la refracción final. Se aconseja su uso en los
diabéticos en los que se prevé que deban ser intervenidos de cirugía
vitreorretiniana. Las lentes convexo-planas
concentran su poder dióptrico en la cara anterior, que es convexa, mientras que
la posterior es plana. Se dice que ofrecen mejor calidad de imagen.
Las
lentes biconvexas presentan curvatura
en sus dos superficies. La curvatura posterior es mayor que la anterior, con
una relación 3/1, remediando a la lente natural que es el cristalino. En estas
lentes, el plano principal está más cerca de la retina y, por ello, el poder
dióptrico real de la lente es menor. Por su diseño permiten que la profundidad
de la cámara anterior sea mayor.
Las
lentes en menisco están especialmente
indicadas en pacientes que han sido sometidos a cirugía del vítreo y presentan
gas o aceite de silicona.
Podemos
hablar de lentes monofocales o multlfocales. Además de corregir la refracción,
su diseño va a influir en su capacidad para corregir las aberraciones del ojo y
de ahí que haya lentes asféricas, intentando minimizar la aberración esférica
total del ojo y proporcionar no tanto mejor visión, en términos de agudeza
visual, si no mejorar la calidad visual.
La
córnea tiene habitualmente una aberración esférica positiva, que se mantiene
esencialmente estable con la edad. En cambio, el cristalino tiene una
aberración esférica negativa, que compensa en gran medida la aberración
corneal. Sin embargo, con el paso del tiempo, la aberración negativa del
cristalino va pasando de negativa a positiva, lo que hace que a lo largo del
tiempo esa aberración total vaya aumentando, ya que se suman ambas.
Por
tanto, mientras que el sujeto joven compensa parte de las aberraciones
corneales, con el paso del tiempo, pasa justo lo contrario y aumenta el
deslumbramiento y disminuye la sensibilidad al contraste.
Para
resolver ese problema, se crearon las lentes con superficies asféricas.Las hay
con las dos superficies asféricas (softport de b&l, akreos de b&l), por
lo que no se introduce ninguna aberración en el ojo. La Tecnis (Amo) tiene la
superficie prolata, por lo que induce aberración esférica negativa para
compensar. Y la acrisoftiq que también incluye aberracción esférica negativa.
Otro
punto importante son los diseños del borde. Como una de las grandes asignaturas
es impedir la opacificación de la cápsula posterior, se intenta diseñar el
borde para minimizar este problema, porque se está viendo que está relacionado
con el diseño de la lente y con el borde posterior, de tal manera que el que
sea ortogonal, en vez de redondeado, hace que dificulte la migración y
proliferación de las célculas epiteliales sobre la capsula posterior hacia el
eje visual. Y por último, en cuanto al diseño del plato o de los hápticos, hay
lentes de una sola pieza, o con los hápticos de otro material y además con
cierta angulación o no respecto de la parte principal o de la óptica de la
lente.
Y
en último lugar pero no menos importante, en absoluto, se encuentra el
material, al que vamos a dedicarle un apartado completo.
Antes
de hablar del material, es necesario pararse a pensar un momento por qué es
importante el material de una lente. Y aquí volvemos a hablar de la
opacificación de la cápsula posterior.
Además,
está el diseño del borde, siendo más efectivo si es cuadrado. Este borde va a
impedir que las células emigren.
Por
hacer una clasificación en función de la composición del material, se podrían
diferenciaren dos grandes grupos, que serían por un lado, las lentes de
polímeros de acrilato-metacrilato, que englobarían, dentro de las rígidas, las
lentes de PMMa y dentro de las plegables, tanto las acrílicashidrofóbicas, a
las que a veces se las llama únicamente acrílicas como las acrílicas hidrofílicas,
que se les conoce como hidrogeles. Y un segundo grupo que estaría formado por
los elastómeros de silicona.
Lo bueno del PMMA, es que
ha superado con éxito una de las pruebas más difíciles, la del paso del tiempo.
Este material, que todavía se usa hoy en las lentes rígidas, es el mismo que
utilizó Ridley en 1949 y de hecho, sigue siendo el goldstandard con el que se
comparan el resto de los materiales. Ha demostrado que tiene una gran
biocompatibilidad y estabilidad.Por tanto tenemos una amplia experiencia con
estas LIOs y aún son utiles para casos
especiales.
Come
desventaja, decir que al ser lentes rígidas, necesitan incisiones muy grandes,
por lo que suelen utilizarse únicamente en situaciones especiales, por ejemplo,
cuando el soporte capsular es insuficiente, donde se pueden poner en cámara
anterior, suturadas a esclera o fijadas al iris. También debemos tener en
cuenta que laOCP es más frecuente.
A R
Shah, M R Praveen and A R Vasavada. Posterior capsule opacification after extra
capsular cataract extraction In Indian rural population: Foldable acrylic
vspoty (methyl-methacrvtate) intraocular lenses a randomized clinical trial. Eye 2008; 22: 889-894.
Otra
desventaja que tienen es que su manipulación es difícil. En ocasiones, si no se
pliega a la primera, la silicona resbala y dificulta un plegado simétrico.
Además el desplegado es muy brusco y si no se controla bien, puede romper la
cápsula posterior, y por eso algunos cirujanos no se encuentran «cómodos» o
seguros con este tipo de lentes.Los últimos modelos de silicona están mejorando
todos estos aspectos, pero todavía hay cirujanos que no se fían del todo
Light Adjustable intraocular Lens (LAL)lentes de potencia
ajustable.Son un tipo de lente que ha sido desarrollado para que mediante la
exposición a luz ultravioleta se pueda modificar la curvatura de la lente y por
lo tanto, corregir el error refractivo que puede quedar tras la cirugía.Este
tipo de lentes son de silicona y actualmente, lo que se está probando, ya en
pacientes, es inducir una gran cantidad de aberración esférica negativa para
aumentar la profundidad de foco del paciente y que se vea mejor de cerca.E
Alcon, E Villegas, I Yago, et al. Binocularly Extended Depth Of Focus With
induced Spherical Aberration In Light Adjustable Intraocular Lenses. ARVO 2011.
En
cuanto a las lentes acríllcas, el primer grupo son los polímeros de acrilato y
metacrilato con propiedades hidrofóbicas. Al tener un índice de refracción más
alto que el de la silicona (1,55) tienen un espesor menor. Su biocompatibilidad
es alta y presentan una tasa baja de opacificación de cápsula posterior ya que
tienen una mejor adherencia.
Tienen
una manipulación más controlada, así que con las acrílicas hidrofílicas,
facilita su manejo en casos complicados.
Dentro
de las acrílicas hidrofóbicas pueden tener hápticos curvos de PMMA o tener
hápticos del mismo material, lo que ha resultado mejor porque no se rompen ni
se deforman como ha sucedido ocasionalmente con lentes de tres piezas al
implantarlas.
Otra
ventaja, es que la adhesión del material hidrofóbico es mayor a la de otros
materiales, lo que facilita ese efecto barrera de las lentes contra el
crecimiento de células epiteliales (Baja tasa OCP).Estas lentes poseen uníndice de refracción más alto, una biocompatibilidad
alta y su manipulación es muy controlada.
Aunque
parece que ya no ha vuelto a suceder, en el año 95 hubo problemas de glistening,
que son vacuolas de agua en el material acrílico. Si son pocas, no afectan a la
visión.
A
las lentes acrílicas hidrofilicas también se las conoce como lentes de
hidrogel. Están fabricadas con una mezcla de una matriz de poli-hema y/o PHEMA
(pollihidroxietilmetacrilato) y un monómero acrílico hidrofílico. Hay muchas y
van a variar el contenido en agua que tengan.Tienen una buena biocompatibilidad
con baja reactividad en cámara anterior, son muy establesy fáciles de manejar.
Sin
embargo, esas propiedades hidrofilicas favorecen la migración de células sobre
la óptica. Además en algunos modelos existe el riesgo de opacificación por
calcificación con fosfato cálcico (hidroxiapatitia) que puede afectar a la
visión y obliga a explantarlas. En los últimos años se han comercializado en
Europa muchas lentes hidrofilicas porque son fáciles de manejar. La mayoría
tienen una contenido en agua entre di 18 y 28% y ya se encuentran hidratadas al
implantarse, por lo que no cambia su tamaño.
Dentro
de estos materiales, hay que hacer mención especial a uno muy conocido que es
el COLÁMERO, que es un copolímero de HEMA y colágeno porcino. Tiene alta
biocompatibilidad, un contenido en agua del 34% y es el material que se utiliza
para hacer las ICL
La
complicación sobre los depósitos es más frecuente encontrala. Aveces es tan
grave que hay que explantarla después de varios años, porque presentaba.
No
altera la visión del color
-
Subjetivamente personas han notado la diferencia con lentes diferentes en cada
ojoLentes con filtro amarillo.
Como
en todo, hay tendencias y modas y actualmente en cuanto a las lentes intraoculares
se está imponiendo las lentes con filtro amarillo, porque mejora la
sensibilidad al contraste, y parece que puede tener un posible efecto protector
de la retina que podría prevenir en parte la aparición de la degeneración
macular asociada a la edad. Aunque para llegar hasta conclusión, será necesario
que pasen los años y se pueda objetivar que las personas que llevaron esas
lentes tienen menos DMAE que las que no las llevaron. Sin embargo, desde el punto
de vista ópticosí que se puede observar que la trasmitancia de las lentes
amarillas es más similar a las de un ojo fáquico que las de las lentes blancas.
Además, se ha visto que no alteran la visión del color aunque algunos pacientes
síhan notado la diferencia, por lo que es mejor asegurarse de que lente lleva
en el ojo contralateral y poner la misma.
Según
su compensación podemos calificarlas en monofocales (esféricas o tóricas) o
multifocales (Refractivas, Difractivas, Difractiva apodizada o Acomodativas).
Según
su ubicación, pueden estar en cámara anterior, ya sean ancladas a iris o no, en
cámara posterior, en el saco, que son además las más
implantadas o suturadas a esclera.
Según
su forma de implantación, las lentes pueden ser monobloque, es decir, rígidas, Inyectables,
donde se pueden cargar en un cartucho o venir directamente precargadas o
plegables si van a entrar en el ojo tal, plegadas con el material quirúrgico.
Por
lo tanto, y para terminar, decir que las lentes intraoculares han avanzado
mucho en los últimos años y que hay muchas características, que permiten no
solo corregir el error refractivo si no conseguir que existan menos
complicaciones y que la satisfacción del paciente respecto a su visión sea más
alta.
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