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lunes, 6 de mayo de 2013

Lentes Intraoculares Multifocales


Lentes Intraoculares Multifocales
Al igual que en otros aspectos como las características de las lentes o las fórmulas, las lentes intraoculares también han evolucionado, sobre todo en los últimos 5-10 años. Las primeras lentes que se conocen multifocales son del año 1989, (Pharmacia) con una zona central amplia dedicada para cerca y la periferia para lejos, aunque no fueron muy populares y no es hasta finales de  los noventa  o dos mil, cuando empiezan a hacerse más conocidas. Esta lente tenía una zona central muy amplia dedicada a la zona de cerca y la zona periférica dedicada a lejos. En la actualidad, no solo se encuentran lentes multifocales, si no con filtro amarillo y tóricas
Pero a quién se van a indicar estas lentes. Pues en principio, a aquellos pacientes que se quieren operar de cataratas, que tienen una cierta ametropía que quieren corregir y va a haber un factor común en todos ellos: la presbicia, ya que son pacientes que manifiestan su necesidad o su deseo de ver tanto de lejos como de cerca sin corrección. Todo lo que vayamos a decir a partir de ahora, va encaminado a conseguir la satisfacción del paciente, que va a ser el objetivo principal a cumplir con este tipo de lentes.
Y para conseguirlo, tiene que haber un compromiso entre los resultados objetivos que consigamos (refracción, calidad visual) y las expectativas que tiene el paciente.
Es necesaria hacer una adecuada anamnesis, donde no sólo se le pregunta al paciente por posibles enfermedades que contraindiquen el uso de lentes multifocales, como por sus actividades diarias. Sería la primera parte de la entrevista que va a tener más adelante. Un examen optométríco y oftalmológico y explicar las alternativas y se evaluar las expectativas que tiene de la cirugía.
Una vez que se sabe si el paciente es candidato a lente multifocal, hay que elegir el tipo de lente y después, calcular la potencia de la lente.
Mecanismos de multifocalidad
Los mecanismos que nos ofrecen las lentes intraoculares para conseguir la multifocalidad, se podrían diferenciar en dos grupos, según tengan óptica multifocal, que englobaría a las lentes refractivas, tanto las simétricas como las asimétricas, las lentes difractivas y un subtipo de las lentes difractivas que son las difractivas refractivas. Y Aquellas que tienen una óptica monofocal, pueden ser con una óptica simple o doble como veremos más adelante.
Planos focales simultáneos por reparto de la luz entrante En el caso de las que tienen óptica multifocal van a existir dos planos focales simultáneos donde se va a repartir toda la luz que entra. Ese reparto va a variaren función del modelo, pudiendo ser 50-50, pero también puede ser diferente, como 35-65 o incluso 30-70.
Sin embargo, en las de óptica monofocal, como su nombre indica, hay un plano focal donde va a llegar el 100% de la luz que entra. Plano focal donde llega el 100 % de la luz entrante que se desplaza por movimiento de la óptica.

LENTES REFRACTIVAS
Utilizan el principio de la refracción (cambio en la dirección del haz de luz) para focalizar la luz en un punto determinado. La luz que pasa por cada una de las zonas, que pueden ser de 2 a 5 zonas, va a cambiar la dirección. Y va a enfocarse en dos focos, el de lejos y el de cerca.
Estas lentes pueden tener distintas zonas dispuestas de forma concéntrica, las llamadas simétricas, o pueden estar asimétricas que podrían considerarse como una evolución de una lente bifocal.
Al crear estas múltiples zonas, se originan cambios abruptos en la óptica. Estos cambios abruptos o zonas de transición causan halos nocturnos.
LENTES DIFRACTIVAS
En el caso de las lentes difractivas, el haz de luz va a pasar a través de una óptica que tiene escalones utilizando el pincipio de difraccón, división que sufre la luz al pasa por on orificio o discontinuidad.
Las lentes difractivas utilizan escalones en la óptica, que dividen el haz de luz que incide en ellas, originando ondas y dependiendo de la altura del escalón, la luz va a enfocarse antes o después, lo que origina los focos de lejos y cerca
• Óptica refractiva en la periferia(para visión de lejos)    
• Óptica Difractiva Apodizada enlos 3,6 mm centrales, (para visión de lejos, intermedia y cerca)
• Adición de +4,00/+3.00D en el plano de la lente (para mejorar la visión de cerca)
Un subtipo de estas últimas son las lentes difractivas refractivas. Estas van a tener una zona dedicada únicamente a la visión de lejos, justo en la zona periférica.
La parte central, es difractiva y permite la visión cercana y lejana al mismo tiempo. Y la zona central va a estar dedicada a la zona de cerca, que puede tener una adición de 4 o 3 en plano de lente, que es en 3,25 y 2,5plano de gafa.
En esta lente, los pasos o escalones van a ir disminuyendo de altura de 1,3 mieras a tan solo 0,2µm. Y como hemos dicho que los escalones más altos dirigen la luz al foco de cerca, eso significa que la zona central está dedicada a la zona de cerca y van haciéndose más bajitos y por lo tanto, dirigen la luz a la zona de lejos, haciendo de transición para la zona totalmente periférica que es monofocal y dedicada a lejos completamente.
Cuando la pupila se contrae, predomina el foco de cerca. Aprovechando la relación entre miosis, acomodación y convergencia, de tal manera que cuando vamos a leer la pupila se contrae y va a facilitar que se vea mejor de cerca.
Curva de desenfoque de la Restor
En esta gráfica podemos ver la curva de desenfoque o la amplitud de Pseudoacomodación con la lente restor como con una lente monofocal. En el caso de la lente monofocal vemos cómo va bajando la agudeza visual en cerca mientras que con la lente multifocal sube la agudeza visual.
Esto va a permitir una visión aceptable (por encima de 0,5) en un rango de 6 dioptrías, lo que permite una visión adecuada a todas las distancias. Sin embargo, en visión intermedia, la lente monofocal está por encima de la restor, y esto ha hecho que esta lente evolucionara. De hecho empezó en 2003, con una adición de 4 y sin filtro amarillo, en 2004, ya tenía filtro amarillo, pero ambas eran esféricas, NO fue hasta el año 2007 cuando salió la restor con adición de 4 amarilla y asférica, y se dieron cuenta que si bajaban la adición a 3dp, mejoraba la visión intermedia sin perder apenas nada de eficacia en cerca y por eso la siguiente lente.Y desde el 2010 existe en el mercado la restor de adición de más 3, asférica, amarilla y además tórica.
Estas lentes poseen un solo punto focal y van a permitir la multifocalidad por el movimiento de la lente y gracias también al "teórico" funcionamiento del músculo ciliar.
Cuando la lente se mueve hacia delante, es decir hacia la córnea, aumenta la potencia efectiva de la lente y por lo tanto se produce una miopización y justo lo contrario cuando la lente se mueve hacia atrás.
En la actualidad, existen tres plataformas importantes en el mercado que son la 1CU de humanoptics, la cristalens de bauschlomb y la sincrony de abbot.
Las dos variables predictoras de la capacidad acomodativa son 2 el desplazamiento axial: a mayor desplazamiento, mayor efecto y la potencia de la LIO: a mayor potencia, mayor efecto
Permite asociar una LIO muy positiva a una LIO negativa que compensa la graduación, manteniendo la potencia efectiva
Otro grupo de lentes acomodativas son aquellas que tienen una doble óptica. A mayor potencia de la lente, más efecto va a producir con el mismo movimiento. Y esto es lo que van a utilizar este tipo de lentes, ya que van a asociar una lente muy positiva a una negativa para mantener la potencia efectiva de la lente.
Ya sea por métodos subjetivos, como la agudeza visual, sensibilidad al contraste, que van a ser métodos de uso convencional o encuestas de calidad de vida y curvas de desenfoque o por métodos objetivos como el OQAS II (Optica lQuality Analysis System) KR-IW
El aumento de prevalencia de las enfermedades crónicas ha puesto de manifiesto la necesidad de redefinir los objetivos de los tratamientos médicos. La propia percepción de los pacientes sobre los resultados de las intervenciones en relación a su  bienestar viene a ocupar uno de los primeros lugares de importancia en tales objetivos.De forma cada vez más generalizada se acepta que la práctica asistencial y la práctica investigadora deben incorporar la perspectiva del paciente acerca de los efectos de una opción terapéutica. Y además es algo subjetivo, multidimensional porque no solo afecta al ámbito físico y además es dinámico porque va a ir variando.
Existen instrumentos objetivos de medición,  nos van a permitir medir la calidad óptica de las lentes como son el OQAS II, Que va a dar información cuantitativa como la psf y la mtf o Información cualitativa como el OSI, que está hablando del scattering intraocular. Y también aberrómetos como el KR1W que va a dar Información muy completa.
En las lentes multifocales, es muy importante que el resultado refractivo tras la cirugía sea casi nulo, si no la agudeza visual cae mucho. A partir de 1.0 dioptría de astigmatismo, en las lentes monofocales disminuye la visión de lejos por debajo de 0,5, pero sin embargo en cerca e intermedia es beneficioso tener algo de astigmatismo. Sin embargo, en las lentes multlfocales no. En el momento que hay un astigmatismo superior a una dioptría, cae la AV a todas las distancias. Tanto para las lente de adición+ 4 como la de + tres, aunque la curvas se suavizan más en las de + 3.
Conclusiones
Es importante conocer las expectativas del paciente antes de la cirugía.
La satisfacción va a depender del compromiso entre resultados visuales y el cumplimiento de las expectativas.
Hay distintos mecanismos de multifocalidad y puede evaluarse su eficacia con métodos objetivos y subjetivos.

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