PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LA TORTÍCOLIS OCULAR

El enfoque principal es la diferenciación de las causas oculares de las no oculares. En la eliminación del tortícolis infantil, las causas oculares deben descartarse antes de considerar una causa no ocular. Hay varias pruebas clínicas que son particularmente útiles en esta valoración.

Es muy importante el diagnóstico diferencial de tortícolis en los niños. Las causas están divididas en causas no oculares y oculares (tortícolis ocular). Los desórdenes no oculares incluyen las condiciones congénitas y adquiridas. El nistagmo, el estrabismo y los errores refractivos deben descartarse como posibles etiologías para cualquier orientación de postura de cabeza, considerando que otras etiologías aplicando las orientaciones seleccionadas.

 TÉCNICAS DE EXAMEN EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA

Para el examen visual en el niño se usan básicamente las mismas técnicas y habilidades clínicas que para el examen del paciente adulto, aunque con estrategias de examen y tratamiento adaptadas a las características de comportamiento de esta población.

Principalmente, al examinar a estos pequeños pacientes las dificultades se centran en:

1. La incapacidad para comunicarse de forma completa y específica hace que se utilicen técnicas de examen objetivas.

2. El elevado nivel de actividad que demuestran obliga a llevar a cabo los exámenes de forma dinámica. La poca capacidad de atención determina que se realicen los exámenes en un corto período de tiempo.

En consecuencia, el examen visual a esta población debe ser flexible, dinámico y adaptado al grado de colaboración que se pueda obtener del paciente. Deben utilizarse instrucciones, optotipos u objetos de fijación adecuados a sus características cognitivas y de comportamiento.

Aunque la forma de llevar a cabo las pruebas no nos parezca tan científica o precisa como en los adultos, la información final obtenida será muy valiosa.

Ante la existencia de una ambliopía o estrabismo, el tratamiento debe realizarse durante este período y cuanto antes si queremos tener éxito en nuestra actuación.

Por todo lo dicho anteriormente, es conveniente examinar a los niños desde corta edad para evitar las consecuencias negativas o secuelas que un problema visual no detectado a tiempo dejaría para el futuro.

Observaciones

Es conveniente que la evaluación empiece con una observación general del niño: cara, ojos, asimetrías faciales, craneales y corporales, distancia interpupilar, asimetrías palpebrales, posiciones de las órbitas, pliegues nasales o epicanto, inclinaciones de la cabeza, etc.

Rasgos físicos

La presencia de asimetrías faciales o dimorfismo, deformidades en el cuello, anomalías en el tronco o extremidades puede sugerir una causa músculo-esquelética de la postura de cabeza o una parálisis crónica del músculo ocular. No sólo los grandes síndromes malformativos, sino también moderadas asimetrías, como pequeñas hipoplasias de una hemicara son muy frecuentes y pueden estar ocasionadas por cuadros menores no diagnosticados, por cierre precoz de una sutura coronal o bien por mala posición uterina o en la cuna, pueden originar una posición orbitaria y ocular asimétrica y la correspondiente rotación cefálica compensadora. Los nistagmo y estrabismos manifiestos pueden ayudar al examinador a especificar las condiciones oculares.

Otras veces, un tortícolis, de causa inicialmente ocular o músculo-esquelética, en el que el niño presenta torsión precoz y mantenida de la cabeza sobre un hombro, va a determinar un desarrollo hipoplásico de la hemicara correspondiente.

Observación prolongada del paciente

Es muy útil mirar al niño en un largo periodo de tiempo, para determinar si el tortícolis es consistente. Esto es importante para determinar si se manifiesta sólo bajo ciertas condiciones, o cuando fija a un punto determinado, o está relacionado con otra tarea visual como la lectura.

Es obligatorio observar a un paciente con nistagmo durante varios minutos. Una alternación periódica de la postura de cabeza, hace pensar en el nistagmo periódico alternante, considerando que un movimiento de la cabeza con los cambios en la fijación es característico de apraxia oculomotora.

Finalmente, debe ser anotada la orientación de la postura en los tres planos, especialmente si ésta cambia ligeramente o notablemente con diferentes tareas.

Revisar viejas fotografías o videos

La documentación de los primeros meses o años de vida puede confirmar la naturaleza crónica de la postura de cabeza, especialmente cuando el inicio del problema no está claro. Dentro de lo posible deben buscarse fotografías o videos de los primeros años de vida del paciente, para examinar su postura.

En el caso del tortícolis torsional producido por la parálisis oculomotora del IV par craneal, el estudio de fotografías antiguas del paciente puede evitar exploraciones de RMN o TAC.

  Anamnesis

Al igual que en los adultos, la historia del caso es una de las herramientas más importantes de que dispone el optometrista para establecer contacto con el paciente, descubrir el motivo de la visita, planificar el examen y conseguir una idea del diagnóstico y de su pronóstico.

La historia debe incluir los antecedentes de prematuridad, sufrimiento fetal o perinatal, partos distócicos, traumatismos a lo largo de la vida, etc. Sin embargo, en el caso de los niños, son los padres los que transmiten toda esta información, sus inquietudes y observaciones. Durante la anamnesis es importante la observación de la actitud del paciente y de su posición cefálica predominante así como de otros aspectos: tipo de desviación, ojo dominante, etc. Mantendremos en todo momento una discreción absoluta y no nos referiremos nunca al tortícolis como tal, pues sobre todo los niños, al advertir que exploramos su posición cefálica, corrigen la posición y enmascaran el cuadro.

Medir la postura de la cabeza

Además de documentar la orientación de la postura, es importante, describir los diferentes componentes. Para esto se usa un goniómetro ortopédico que mide cada componente separadamente. Alternativamente, un torticulómetro sensible, se pone en la cabeza del paciente, midiendo con precisión los tres componentes de la postura de cabeza simultáneamente. Es muy útil la valoración del tortícolis con prismas. Esta cuantificación consiste en ver con qué potencia y posición de prismas y colocados sobre qué ojo revierte el tortícolis. Esto ampliará nuestro conocimiento sobre el probable origen del tortícolis.

Como alternativa, se puede optar por  la digitalización de las imágenes y su medida posterior. Esta técnica consiste en la grabación en vídeo del paciente durante la exploración, sin que éste lo perciba y, posteriormente, por superposición de imágenes, realizar la cuantificación del tortícolis, sobre todo en su componente torsional, en grados de arco. Esto puede permitirle al examinador seguir a un paciente consecutivamente para observar cualquier cambio de la postura y determinar el componente más severo de una orientación multidireccional.

Oclusión de un ojo

Si el niño tiene un tortícolis ocular y mantiene la binocularidad, entonces ocluyendo un ojo se elimina o reduce la postura. Sin embargo, esta prueba puede dar un falso negativo, si un problema crónico ha llevado a una postura del hábito además de la posición de la cabeza compensatoria original.

Evaluación de la salud ocular

El examen de la salud ocular en niños no difiere de la estrategia y objetivos que se persiguen en el examen del adulto. Se evaluarán el segmento anterior y posterior del globo ocular para asegurarse de un desarrollo normal de estructuras sanas.  El descubrimiento de una patología ocular o de una anomalía de desarrollo ayudará a comprender la existencia de otros problemas visuales (estrabismo, AV reducida, etc.).

Esta parte del examen se deja para el final, cuando se ha establecido una buena relación con el niño, para obtener algo más de colaboración. El objetivo se centra en la exploración del polo anterior y posterior, se utilizarán las técnicas correspondientes a la edad del paciente.

Examen del polo anterior

Se inicia con la observación grosera del niño en el momento mismo en que entra en la consulta.

Se observa posición, tamaño y forma de las órbitas, aspecto de los párpados, pestañas, color y vascularización de conjuntiva y esclera, tamaño y transparencia de la córnea y color y aspecto del iris.

Normalmente podrá examinarse al preescolar con el biomicroscopio, bien sentándolo en el regazo de los padres, de rodillas en el sillón o de pie frente al instrumento. Los más pequeños se examinaran con linterna, oftalmoscopio o una lupa manual. Existen lámparas de hendidura portátiles de pequeño tamaño, que serían el instrumento ideal en estos casos y pacientes incapacitados para sentarse a la lámpara convencional.

Examen de fondo de ojo

El examen del polo posterior se inicia ya durante los procedimientos de la retinoscopía, o durante la observación de los reflejos corneales, en los que se pueden apreciar opacidades del vítreo o del cristalino, e incluso algunas patologías graves en la retina producirían un reflejo distorsionado (retinoblastoma).  El descubrimiento de cualquier anomalía como tracción retinal o patología del fondo de ojo puede responder a algunas cuestiones de postura de cabeza, y la evaluación del fondo de ojo para la ciclotropia puede ayudar a confirmar algunos casos de paresia del músculo oblicuo o sobreacción. La oftalmoscopia indirecta o directa también puede descubrir un nistagmo de baja-amplitud que no puede verse en el examen directo.

La oftalmoscopía, la técnica más adecuada para la observación del polo posterior, requiere de cierta experiencia, ya que los niños no disponen de mucha atención para mantener la fijación.

En el caso de los preescolares, puede utilizarse la oftalmoscopía directa si se les estimula para que fijen, con la colaboración de los padres, presentándoles muñecos. Los más pequeños son reacios a colaborar con esta técnica y es todavía más difícil conseguir fijación estable. Puede ayudarnos colocar al niño en posición supina, con la cabeza hacia nosotros, en el regazo de la madre. Si no puede conseguirse una exploración adecuada, se indica el uso de oftalmoscopía indirecta (monocular o binocular) con dilatación, ya que permite trabajar a cierta distancia y da mayor campo de visión, por tanto, importa menos la falta de fijación. Si fuera necesario, se remitirá al paciente a un oftalmólogo pediátrico para exploración con sedantes.

Campos visuales

En casos donde el estrabismo o el nistagmo que no parecen ser los factores causativos es útil realizar la totalidad o, si posible, una prueba de campo visual para identificar un hemicampo o la presencia de un defecto altitudinal.

Palpación de los músculos del cuello

En el tortícolis músculo-esquelético, los músculos del cuello están firmes. El enderezamiento pasivo de la cabeza es difícil. En el tortícolis muscular congénito pueden localizarse los pseudotumores en el cuello. En contraste, es raro para los casos de tortícolis ocular, desarrollar una contractura de los músculos del cuello como en  las anomalías de músculo-esqueléticas congénitas o tempranas.

En el tortícolis ocular en las primeras etapas de la vida, el cuello no presenta rigidez porque el tortícolis no es permanente y ni de tipo restrictivo, a diferencia de los tortícolis esqueléticos musculares puros; por eso el tortícolis ocular suele ceder cuando los niños prestan menos atención y durante el sueño. Cuando pasan los años en un tortícolis ocular, se establece también un cierto grado de rigidez de forma permanente.

  

Consultas con otros especialistas

Es importante reiterar que la evaluación de un niño con el tortícolis puede requerir la participación de expertos en otras disciplinas, incluyendo a los cirujanos, otolaringólogos, y neurólogos o neurocirujanos. Los fisioterapeutas y los terapeutas profesionales también pueden ser parte del equipo del tratamiento, si se sospecha que la causa del tortícolis es un defecto en el SNC o enfermedades de la órbita.

Evaluación de la alineación ocular

Movimientos oculares

Exploración de la musculatura ocular se realiza mediante las posiciones diagnósticas de la mirada.

El primer paso de la exploración consiste en determinar la posición primaria de la mirada, la cual se valora con la cabeza erecta viendo hacia el infinito.

Los movimientos conjugados de los ojos (versiones) se hacen al principio del examen, pidiendo al niño que mueva los ojos hacia las nueve posiciones de diagnóstico de mirada. Las posiciones secundarias se aprecian mirando hacia los lados, arriba, abajo y las posibles combinaciones de estas (abajo a la derecha, arriba a la derecha, abajo a la izquierda y arriba a la izquierda). El examinador puede descubrir un estrabismo incomitante o la zona nula de un nistagmo. Una maniobra alternativa es pasar la cabeza de su orientación anormal a una posición opuesta, esto le llevará a exponer una heterotropia más grande, o a la presencia de una zona de intensidad del nistagmo aumentado o significativo. Para evaluar las ducciones se ocluye uno de los ojos en forma alterna.

Otras pruebas que nos ayudarán a determinar la presencia o ausencia de estrabismo se valen del reflejo de fijación que es innato en el niño.

-          Test de Hirschberg

-          Test de Bruckner

-          Test de Krimsky

-          Cover test

-          Test de 4D BT

Campos de acción máxima de la mirada

Independientemente de las acciones de cada músculo aislado, son las posiciones en las que la acción de un músculo es máxima en clínica. Es el lugar donde se detectan sus alteraciones.

 Medida de la agudeza visual

Para la evaluación de la agudeza visual es necesario clasificar esta población en grupos de edad, en función de la colaboración y madurez que demuestren. Con ello conseguiremos aplicar el método de examen más adecuado en cada caso, y aumentará el número de niños que respondan y la fiabilidad del test empleado. Tengamos en cuenta que en la mayoría de casos no obtendremos una respuesta verbal y por tanto deberemos observar otro tipo de comportamiento para valorar la función visual.

Métodos de examen de la agudeza visual en bebés (< 14 meses)

-          Técnicas basadas en el nistagmo optocinético

-          Técnicas de preferencia de mirada

-          Técnica de los potenciales visuales evocados

-          Técnica del prisma vertical

-          Técnica de la resistencia a la oclusión

 Métodos de examen de la agudeza visual desde los 15 meses hasta la edad preescolar

Este grupo de edad se caracteriza por ser uno de los más difíciles de examinar, porque son muy activos (ya caminan), son difíciles de controlar y su nivel de atención y colaboración es muy limitado. Además de todos los métodos ya mencionados, a medida que mejoren la colaboración y la madurez podrá utilizarse algún test subjetivo de AV basado en el reconocimiento de formas. Los más adecuados son los de elección forzada que no requieren de respuesta verbal.

-          Test de AV de Lighthouse

-          Test de las ruedas rotas de Richman

Métodos de examen de la agudeza visual en preescolares (de 2,5 a 5 años)

Este grupo de edad se caracteriza por demostrar mayor colaboración, así como una mayor madurez cognitiva y más capacidad de atención, lo que permite obtener respuestas subjetivas más valorables. Se puede empezar a utilizar métodos que determinan una agudeza visual formal más fiable. Por otro lado, estos niños empiezan a tener mayor independencia, tanto motriz como cognitiva, lo que no siempre favorece la realización de las pruebas.  Para estas edades hay un gran número de métodos, por ello sólo vamos a ver los más significativos:

-          Test HOTV

-          Test de la E direccional

-          Test de Pigassou

Interpretación y análisis de los resultados de la medición de la agudeza visual

Desde el punto de vista clínico es interesante tener en cuenta los siguientes puntos:

1. Es más importante detectar diferencias de AV entre los dos ojos que detectar agudezas visuales por debajo de lo esperado, lo que podría ser debido a la poca capacidad de atención del niño.

2. Siempre se debe utilizar el test de AV que constituya un reto para el niño sin que esto suponga frustración para él; con ello siempre conseguiremos una AV más precisa.

3. Siempre se valorará la existencia de algún problema visual, no sólo a partir de la AV sino teniendo en cuenta también defecto refractivo, binocularidad y salud ocular. Es interesante evaluar de nuevo la  AV a través de la refracción objetiva encontrada.

4. Es muy importante anotar siempre el test empleado al medir la AV, ya que esto nos permitirá comparar en futuras ocasiones. No es conveniente comparar AV tomadas con diferentes métodos.

5. A la hora de escoger el método de AV a emplear, tendremos en cuenta, por una parte, el nivel cognitivo y la capacidad de comunicación y la destreza y comodidad del optometrista con el test.

Evaluación de la visión binocular

En la binocularidad participan diversos aspectos y es imprescindible su correcta coordinación:

1. La agudeza visual debe ser buena (en función de la edad) y similar en ambos ojos. Su evaluación pondrá de manifiesto cualquier tipo de ambliopía (orgánica o funcional), y así evitar retrasos en la evolución de los mecanismos de la binocularidad. Las ambliopías funcionales en esta población, principalmente tienen causas refractivas y estrábicas que pueden ser inducidas por un problema motor o un error refractivo no corregido.

2. Debe existir una alineación exacta de los ejes visuales en todas las posiciones de la mirada para todas las distancias de fijación.

3. Debe producirse una recuperación inmediata de la alineación tras  interrumpir la fusión.

4. Debe existir un desarrollo normal de la estereoagudeza en función de la edad. En este caso el método de evaluación debe ser adecuado a la edad y al desarrollo cognitivo del niño, ya que en estos 6 u 8 primeros años de vida, las habilidades perceptuales y cognitivas varían con mucha rapidez.

En bebés y niños pequeños, el examen se centrará en descubrir anomalías binoculares groseras que impidan el desarrollo del proceso sensorial y de la AV, mientras que en niños en edad escolar se evaluará la visión binocular para defectos más sutiles como, por ejemplo, una insuficiencia de convergencia que pudiera interferir en el proceso de aprendizaje.

En general, el optometrista intentará llevar a cabo las pruebas de forma tan rápida y eficiente como sea posible, aprovechando los momentos de colaboración del niño.

 Refracción

Una de las causas más comunes para las posturas de cabeza anómalas son los errores refractivos no corregidos o parcialmente corregidos, o una prescripción incorrecta de gafas o lentes del contacto. Una refracción cuidadosa es esencial. Si se encuentra un error refractivo significante, una prueba de lentes puede eliminar la anormal postura de cabeza.

Aprovechamos la determinación de la agudeza visual en los optotipos de visión lejana para la valoración del tortícolis en esta distancia. A la vez que tomamos la agudeza visual del ojo derecho y cuando el paciente llega a los optotipos de máxima dificultad, observamos cómo coloca la cara, la cabeza y el mentón, y lo anotamos.

Cuando el paciente llega a los optotipos de máxima dificultad, va incrementando su tortícolis hasta lo que probablemente sea su tortícolis máximo. Como tal consideramos este dato, que generalmente es más acusado que su tortícolis habitual; en eso se diferencian de los tortícolis musculares, donde la cuantía del tortícolis no varía en función de la atención visual del niño. Cuando determinamos la visión del ojo izquierdo hacemos la misma observación y anotación. Finalmente repetimos la valoración y anotación en situación binocular.

Cuando un tortícolis tiene relevancia clínica, será conveniente, al menos en alguna revisión, explorar el tortícolis en la visión próxima, con la misma pauta que en la visión lejana. Sobre todo en los tortícolis producidos por nistagmo, con alguna frecuencia la posición cefálica preferente en la visión próxima es distinta a la que adopta el paciente en la visión lejana y, a veces, es claramente opuesta.

El examen del error refractivo en población pediátrica en general, se lleva a cabo mediante pruebas objetivas, ya que la refracción subjetiva requiere de habilidades cognitivas y atencionales que no son posibles hasta los 5 - 6 años. Habitualmente se usa la retinoscopía estática con o sin cicloplegia, o algún método de retinoscopía de cerca, como la de Mohindra. También pueden utilizarse otras técnicas complementarias como: queratometría, refractometría automática o fotorrefracción.

Retinoscopía estática

Esta es la prueba reina para evaluar el estado refractivo del niño. Los principales problemas con los que se enfrenta el examinador cuando la realiza son el control de la fijación y de la acomodación.

Para conseguir un control eficaz de la acomodación y la atención del niño, puede usarse la proyección de dibujos de lejos o muñecos que mantengan su interés. Si es necesario puede pedirse la colaboración de los padres hablando sobre las imágenes que se proyectan.

Se recomienda el uso de regla esquiascópica o lentes sueltas antes que foróptero. Una vez estimada la refracción, podemos intentar colocarla en gafa de prueba para controlar la acomodación y conseguir un punto de neutralización estable. Es conveniente colocar el valor retinoscópico hallado en gafa de prueba, y volver a determinar la AV a través de él para comprobar si la AV mejora inmediatamente.

Retinoscopía con cicloplegia

En los casos en que se sospeche de un uso exagerado de la acomodación, es conveniente el uso de fármacos cicloplégicos que la paralizan. Las principales desventajas son el aumento de las aberraciones, la disminución de la profundidad de foco, una posible cicloplegia desigual en los dos ojos, una relación A/CA alterada, efectos tóxicos o alérgicos, etc. Debido a esto, la cicloplegia debe llevarse a cabo después de realizar una evaluación preliminar de la AV, del estado refractivo y de la visión binocular del niño.

Retinoscopía de Mohindra

En el caso de los más pequeños, éstos suelen sentirse muy atraídos por la luz del retinoscopio, por lo que es imposible conseguir una fijación a lo lejos. Se trata de una técnica alternativa suplementaria para casos en los que la cicloplegia esté contraindicada o no sea imprescindible.

  

Queratometría

La queratometría puede sernos útil para confirmar los resultados retinoscópicos de astigmatismo, y por tanto ayudará a decidir la prescripción final. Para llevarla a cabo es preciso la colaboración por parte del paciente lo que indica que sólo la podremos realizar en pacientes a partir de 4 ó 5 años. Para los más pequeños es útil el uso de un disco de Plácido que nos dará idea del astigmatismo corneal.

Fotorrefracción

Procedimiento fotográfico que utiliza el principio de la retinoscopía y permite observar el reflejo de la luz procedente de la retina a su salida por la pupila. Desarrollado como método de revisión rápida para detectar anomalías refractivas importantes en niños que puedan resultar en ambliopía o estrabismo.

Prescripción y tratamiento de errores refractivos

En términos generales, deberán ser corregidos para prevenir ambliopías todos aquellos defectos isometrópicos mayores de 2 D esféricas y 1 D cilíndrica, y defectos refractivos anisometrópicos con diferencias entre un ojo y otro superiores a 1 D. Si se duda al prescribir un defecto refractivo relativamente bajo, se puede optar por controlar al paciente tras 3 meses, y volver a comprobar si la AV se ve afectada.

Algunos factores a tener en cuenta frente a la prescripción del defecto refractivo:

1. La magnitud de los errores refractivos puede cambiar sustancialmente en los primeros años, especialmente durante el primer año de vida.

2. Se puede actuar de dos formas: compensar o controlar; dependerá del caso que tengamos delante y del resto de información que nos proporcionen los exámenes de AV, binocularidad, anamnesis, etc.

3. Un defecto bilateral no compensado puede afectar al comportamiento y desarrollo psicomotor.

4. Generalmente los niños no presentan problemas de adaptación a la refracción.

5. La elección de lentes de contacto o de gafas dependerá de la magnitud de la ametropía, de la presencia y el grado de la anisometropía, del desarrollo visual y de los padres.

6. Los controles deben ser frecuentes para detectar cualquier cambio.

 Evaluación de la fusión sensorial y motora

La evaluación de la fusión sensorial y motora en esta población se llevará a cabo teniendo en cuenta la edad del paciente y las características motoras del caso en cuestión.

El principal problema se encuentra en la necesidad de obtener respuestas subjetivas fiables a pruebas que incluso a veces pueden resultar difíciles de comprender a los adultos.

La existencia de estrabismo en los niños implica que se ha producido algún tipo de adaptación sensorial para evitar la confusión y la diplopia. Puede ser que el niño suprima el ojo que desvía o bien que exista una correspondencia sensorial anómala que, a diferencia de la supresión, permite cierto grado de binocularidad anómala.

En presencia de heteroforias o de estrabismos es razonable suponer que existirá correspondencia sensorial normal, y podrá pasarse a la evaluación de la fusión sensorial, mientras que en presencia de estrabismos constantes de aparición temprana, debemos tener presente la posible existencia de correspondencia sensorial anómala.

Evaluación de la fusión motora

Una vez determinada la existencia de una adecuada alineación ocular, se evalúan la capacidad y la habilidad motora para mantener dicha fusión. La demostración de existencia de fusión motora puede ayudarnos a decidir si la sensorialidad está intacta en aquellos casos en que nos quede duda.

-          Reservas fusionales

-          Flexibilidad de vergencia

-          Punto próximo de convergencia.

Evaluación de la fusión sensorial

Fusión

El test de puntos de Worth puede llevarse a cabo en niños a partir de 4 ó 5 años cuando son capaces de contar al menos hasta cinco. Nos dará idea de si existe fusión o supresiones a diferentes distancias. Una vez nos hemos cerciorado de que el niño sabe contar hasta cinco y entiende el juego, puede realizarse la prueba.

Estereopsis

Para la evaluación de la estereopsis se dispone de varios tests especialmente pensados para esta población. La mayoría de ellos pueden ser aplicados con eficacia a partir de los 30 meses de edad, aunque algunos pueden obtener respuestas incluso en niños menores de 1 año.

-          Random Dot E

-          Frisby

-          Lang

 Evaluación de la acomodación

Para realizar un examen completo de la binocularidad no debemos olvidar la influencia e importancia que la acomodación tiene en determinadas anomalías de la visión binocular. Interesa conocer su estado y la interacción sobre la binocularidad en cada paciente, ya que puede representar un freno a la correcta evolución de la alineación y la sensorialidad del sistema visual. En estos exámenes también se presentan las mismas dificultades de valoración y fiabilidad que aparecen en las respuestas de los exámenes de fusión.

Amplitud de acomodación

Se valora la capacidad de acomodación máxima que tiene el paciente para mantener la imagen nítida de un objeto. En niños que puedan entender el concepto de borrosidad se determinará la amplitud de acomodación con la técnica de Donders. Cuando colaboración sea insuficiente para interpretar la borrosidad, es necesario buscar técnicas objetivas, como la observación de reflejo del retinoscopio. Esta técnica, especialmente válida para los más pequeños, se basa en observar la variación del retardo acomodativo, que se determina objetivamente mediante la retinoscopía dinámica, mientras nos acercamos el paciente.

Retardo acomodativo

Para su evaluación pueden usarse diferentes métodos de retinoscopía. La determinación del retardo es el método más utilizado, para evaluar el estado acomodativo, ya que informa del comportamiento acomodativo en visión próxima, indicando excesos, deficiencias o comportamientos anómalos durante la acción dinámica. La técnica del MEM es la más frecuente por ser la menos distorsionante y más rápida de todas.

Flexibilidad de acomodación

Con este examen se valora la capacidad del sistema visual para realizar saltos de acomodación a una determinada distancia, de forma eficaz, progresiva y cómoda. Si se realiza binocularmente, también se valora indirectamente la capacidad fusional que es capaz de desarrollar para seguir viendo simple y nítido, de forma que rápidamente se puede intuir cómo es la binocularidad de este paciente. Al aplicar este examen en población pediátrica, debe tenerse en cuenta la utilización de un optotipo adecuado a la edad del niño y las dificultades que una técnica subjetiva como ésta puede implicar.

Técnicas quirúrgicas para la corrección del tortícolis ocular

El tortícolis nos habla de una relativa hiperfunción o hipofunción de determinados músculos extraoculares, y relacionando esos hallazgos con el resto del cuadro estrábico del paciente en el caso de que se le asocie tropia, se adoptará el esquema de planteamiento quirúrgico que más adecuado resulte a la solución simultánea de ambos, eliminando en lo posible aquellas soluciones que podrían mejorar uno de los dos aspectos, por ejemplo la tropia, pero empeorar el tortícolis y viceversa.

Las técnicas quirúrgicas, por tanto, serán las clásicas de debilitamiento: recesión, desplazamiento reglado, miotomía, miectomía, operación de Faden, etc; o en su caso, de refuerzo: resección, plegamiento, etc.

En los tortícolis torsionales pueden ser de utilidad otras técnicas, como son los desplazamientos horizontales de los músculos verticales o los desplazamientos verticales de los músculos horizontales, es decir, rotar el ojo como si de un volante se tratase.

Los resultados quirúrgicos del tortícolis se encuentran en línea con los del estrabismo, es decir, la respuesta es muy variable, probablemente por todo lo que ignoramos acerca del mismo y también por su base de fracaso de coordinación neurológica. A pesar de ello, entre los resultados desfavorables hay que contar con el posible mantenimiento del tortícolis e incluso con un posible agravamiento o inversión del mismo, bien sea por una respuesta paradójica o por un planteamiento quirúrgico inicialmente incorrecto.

Las técnicas que corrigen el tortícolis de origen ocular deben conseguir la fusión, intentar buscar la visión binocular y corregir el desequilibrio muscular, eliminando contracturas.

Lo conocido hasta hoy no resuelve muchas de las interrogantes sobre el tortícolis ocular, así:

1. Un elevado número de pacientes operados de estrabismo y tortícolis presentan un resultado incierto.

2. La zona nula postoperatoria en el nistagmo no es siempre buen predictor del giro de la cabeza.

3. En ocasiones el tortícolis persiste después que la causa subyacente haya sido eliminada o tras la oclusión del ojo patético. La presencia de un astigmatismo es a menudo el único factor causal que encontramos detrás de un tortícolis el objeto de este trabajo es conocer su importancia y estudiar esta asociación.