La presbicia
es una alteración de la visión debida a la pérdida progresiva de la amplitud de
acomodación a medida que aumenta la edad, con lo que se ve dificultada la
visión cercana. La presbicia es una evolución natural y no una enfermedad de los
ojos. Es la pérdida progresiva del poder de enfoque del cristalino, relacionada
con la edad y que ocasiona dificultad para ver los objetos cercanos. Este es el
cambio fisiológico más común que ocurre en el ojo adulto.
En los
primeros años de vida la amplitud de acomodación es de unas 14 D, y el punto
próximo de acomodación se encuentra situado a una distancia de 7 cm . A medida que envejecemos
el punto próximo retrocede paulatinamente, y a la edad de 36 años está a 14 cm , mientras la amplitud
de acomodación se ha reducido a la mitad y es ahora de 7 D. A los 45 años se
localiza a 25 cm ,
y la amplitud es de sólo 4 D, a los 60 sólo persiste 1 D de acomodación,
aproximadamente.
Por lo
general, la visión próxima se lleva a cabo a una distancia media de 28 a 30 cm de los ojos, por tanto
en el emétrope, el límite real de la visión clara se alcanza a los 45 años,
cuando aún se mantiene una amplitud de acomodación de 3.5 a 4 D, esto supone un
esfuerzo que casi nunca se tolera de forma prolongada, ya que se exige mantener
en reserva alrededor de un tercio de la acomodación.
Según el error refractivo
Un
hipermétrope sin compensar tiene el punto próximo mucho más alejado que el
emétrope, por lo que en él aparecen antes los síntomas de la presbicia.
Ejemplo: un hipermétrope de +3 D necesita ejercitar 7 D de acomodación para
lograr una amplitud de 4 D, por ello puede mostrar síntomas présbitas hacia los
25 años.
En un sujeto
miope sin compensar ocurre la situación contraria, si tiene un error refractivo
de -4 D nunca presentará presbicia. Por todo esto la presbicia no sólo depende
de la edad sino también de la refracción.
Causas
La presbicia
es una consecuencia del lógico deterioro muscular causado por la edad. El
músculo ciliar, como el resto de los músculos del cuerpo, pierde elasticidad
con el paso del tiempo y por tanto, capacidad para enfocar el cristalino y ver
nítidamente objetos próximos.
La afección
está asociada con el envejecimiento y empeora con el paso del tiempo. El poder
de enfoque del ojo depende de la elasticidad del cristalino, la cual
gradualmente se pierde a medida que las personas envejecen.
Síntomas
Las personas
generalmente se percatan de esta afección alrededor de 45 años, cuando ven los
objetos cercanos desenfocados. Se deben sostener los objetos cada vez más lejos
de los ojos para ser capaz de enfocarlos y se hace necesario trabajar con más
luz. Sin embargo, aunque los objetos entonces puedan estar en el foco, pueden
hacerse demasiado pequeños para ser identificados.
La gente que
se hace présbita puede quejarse de dolores de cabeza y vista cansada. Esto se
debe a que el músculo ciliar, al trabajar cerca de su límite, manifiesta
cansancio, y el esfuerzo de acomodación, sobrecargado por el exceso de
convergencia, da lugar a molestias. Pueden aparecer cefaleas, y los ojos se
notan cansados y doloridos y tienden a adoptar a veces un aspecto
permanentemente lagrimoso.
Otro síntoma
debido a la edad de los pacientes es que la sensibilidad al contraste media
está reducida en ambos ojos, respecto a la curva normal. Esta reducción ocurre
por la posible opacidad de los medios oculares.
La
disminución de la sensibilidad al contraste puede ser la causa de que los
pacientes refieran peor visión con los cambios de iluminación.
Datos
Un problema
principal con la investigación en esta área es que no hay mundialmente una
definición aceptada de presbicia y ninguna técnica estandartizada para medirla.
El predominio de la presbicia por lo tanto dependerá como esta es definida.
En la
actualidad, en España existen unos 18 millones de personas que tienen más de 42
años, edad en la que la persona empieza a notar los síntomas de la presbicia.
Compensación
Como
estándar de compensación siempre se recomienda infracorregir que supracorregir
la adición para visión próxima. Esto es debido a que si las lentes tienen más
potencia, surgen dificultades con la asociación de acomodación y convergencia.
Una lente
que desplace el punto próximo hasta más cerca de 28 cm casi nunca se tolera,
es decir, una potencia total de 3.5 D. Si las exigencias de un trabajo delicado
imponen una corrección más alta, deberá apoyarse la convergencia con prismas y
la acomodación con esferas.
La
prescripción de la adición se debe cambiar gradualmente debido a que la
capacidad para enfocar disminuye con el paso del tiempo.
CORRECCIÓN ÓPTICA CON GAFAS
- Lentes convencionales: consiste en una
lente monofocal con la que se corrige el enfoque para la visión de cerca,
pero desenfoca las distancias de lejos a intermedias. Se utiliza en
personas emétropes que sólo requieren gafas para distancia media o
cercana.
- Lentes bifocales: están formadas por dos
zonas de distinta potencia, una de ellas tiene la corrección de la
ametropía y la otra parte la compensación para la visión próxima. La
potencia de la zona de visión de cerca es la suma de la potencia de la
zona de visión lejana más la potencia de la adición. La potencia de esta
zona puede ser neutra, positiva o negativa, dependiendo del valor
dióptrico de la zona de lejos, de la edad del usuario y de la distancia
habitual de trabajo próximo. Facilitan la alternancia entre la visión
cercana y la de larga distancia, puesto que enfocan bien ambas, de cerca
por la parte inferior de la lente y de lejos por la parte superior.
- Lentes progresivas: en estas lentes la
potencia de la adición aumenta gradualmente a medida que la línea de
visión se desplaza hacia abajo a través de la lente. Permiten una visión
nítida a cualquier distancia sin la existencia de saltos de imagen como
ocurre en las lentes bifocales.
CORRECCIÓN DE LA PRESBICIA CON LENTES
DE CONTACTO
Ventajas del
uso de lentes de contacto frente a las gafas:
-
Mayor campo visual ya que desaparece el obstáculo de la forma de la
montura.
-
No existe variación en el tamaño de la imagen retiniana, por lo que el
paciente no percibe aumentos ni disminuciones de imagen, cosa que sí ocurre con
la compensación con gafas.
-
No se producen efectos prismáticos, ya que al mover el ojo el eje óptico
de la lente coincide con el centro óptico de la lente.
-
Ausencia de aberraciones laterales debido a que la lente acompaña el
movimiento lateral de los ojos.
-
No se producen empañamientos debidos a cambios de temperatura.
Monovisión
Se trata de
una técnica poco utilizado en la práctica clínica diaria. Consiste en adaptar
dos lentes monofocales, en un ojo una lente con la corrección de cerca y en el
otro ojo con la corrección de lejos. Por norma general se suele adaptar la
lente de visión de lejos en el ojo dominante. En mi experiencia funciona muy
bien en miopes de todo tipo y es conveniente antes de probar en LC hacer una
pequeña prueba en gabinete con gafa de
prueba.
Existen
otras modalidades como es la monovisión modificada, en la que se adapta en un
ojo una lente bifocal o multifocal y en el otro una monofocal de lejos o de
cerca según las necesidades visuales del paciente.
También se
utiliza la monovisión modificada compuesta en la que se adapta en un ojo una
lente multifocal con mejor visión lejana y en el otro una multifocal con mejor
visión próxima. Esta es mi mejor elección en mujeres hipermétropes hasta +3D y
con una vida profesional activa.
Para que la
adaptación del sistema monovisión tenga éxito es necesario que el paciente
tenga la capacidad de suprimir la imagen desenfocada que se produce por la
diferencia de graduación entre los dos ojos. Debemos saber cuál es el ojo
dominante y adaptar normalmente ese ojo como ”ojo de lejos” y el ojo no
dominante como “ojo de cerca”. Esto como todo en optometría no tiene que ser
dogma de fe nunca viene mal probar con gafa de prueba o tener en la cabeza un
posible cambio.
Por lo
general proporciona buena visión tanto de lejos como de cerca, la adaptación es
sencilla y relativamente rápida. El problema de utilizar esta adaptación es que
la visión binocular se ve afectada al no producirse una visión simultánea con
ambos ojos, implicando una pérdida de la estereopsis.
Lentes bifocales de visión alternante o
traslación
Pueden ser
hidrogel o rígidas permeables al gas aunque se obtienen mejores resultados con
las RPG. El diseño de estas lentes de contacto es el mismo que el de las lentes
bifocales oftálmicas, en la zona superior la graduación de lejos y en la
inferior la de cerca.
Para que su
funcionamiento sea posible presentan ciertas modificaciones como un truncado
para permitir la traslación de la lente y un prisma balastado para
estabilizarla.
Las LC de
visión alternante dan buen resultado en visión lejana ya que se comportan como
una lente monofocal y siempre que la translación sea completa el resultado en
visión próxima será bueno.
Los
inconvenientes de estas lentes aparecen como resultado de dificultades en la
traslación en visión próxima que pueden ser debidas a factores de la anatomía
del ojo y de la secreción lagrimal.
Existen
diversos diseños de estas lentes:
Segmentadas
En posición
primaria de mirada el paciente ve a través de la potencia de lejos y en
posición inferior de visión la zona truncada de la lente interacciona con el
párpado permitiendo al paciente ver a través de la adición de cerca. Pueden
tener diseño de media luna, segmento recto con media luna inferior o segmento
tangente.
Concéntricas
En estas LC,
las graduaciones para las diferentes distancias están dispuestas a modo de
anillos concéntricos. En el anillo central se sitúa la potencia de lejos y en
el anillo periférico la potencia para compensar la visión próxima.
Lentes bifocales de visión simultánea o de no
traslación
Este tipo de
lentes no requiere la traslación ya que se basa en la formación de dos imágenes
simultáneas sobre la retina siendo el cerebro el que selecciona la imagen
enfocada y suprime la desenfocada. Permite visión simultánea a las diferentes
distancias. Se fabrican también en todos los materiales.
Las ventajas
frente a las de visión alternante están en que por su diseño concéntrico, no
precisan estabilidad rotacional ni tampoco precisan traslación. Proporciona una
visión más estable ya que no se producen saltos bruscos de visión y los
usuarios pueden obtener una visión de cerca independientemente del ángulo de
mirada.
Es más fácil
su adaptación ya que es similar a la de una lente de contacto monofocal.
Como
inconvenientes están la reducción de la calidad visual por la superposición de
las imágenes y que se precisa un buen centrado. Además la determinación del
rango de potencias se ve afectada por diámetro pupilar.
También
están disponibles varios diseños:
Concéntricas
Pueden tener
dos versiones diferentes:
- Centro de cerca: en la parte central se encuentra la potencia de cerca
y en la periferia la de lejos.
- Centro de lejos: la porción central tiene la potencia lejana y la
periférica la de cerca.
Asféricas o
progresivas
La potencia
varía a medida que se acerca a la periferia de la lente. De esta forma también
quedan compensadas las distancias intermedias.
Pueden tener
también dos versiones diferentes:
- Centro de cerca: el radio de la cara externa de la lente va aumentando
del centro a la periferia obteniendo una lente positiva.
- Centro de lejos: el radio de la lente aumenta de la periferia al centro
así obteniendo una lente negativa.
Difractivas
Uniendo la
difracción de la cara posterior junto con la refracción se obtienen de forma
simultánea las imágenes cercanas y lejanas.
LENTE DE CONTACTO MÁS GAFA
Se pueden
utilizar lentes de contacto blandas o rígidas monofocales para compensar la
visión de lejos. De esta forma el paciente actuaría como un emétrope
necesitando sólo una gafa graduada sobre la lente de contacto para las tareas
en visión próxima.
CIRUGÍA
Existen
nuevos procedimientos quirúrgicos que pueden también aportar soluciones para
quienes no desean usar gafas ni lentes de contacto. En la actualidad el
tratamiento quirúrgico de la presbicia no es definitivo pero es una solución
aceptable para la mayoría de pacientes independizándose de gafas y lentes de
contacto para su vida habitual. Podemos dividirlos según sea el sitio de actuación
en procesos facorrefractivos (en el cristalino) o refractivos (en córnea). El
existo de este tipo de cirug´ñias es la comunicación entre el paciente y el
médico ya que si se explican bien los resultados esperados y se determinan las
expectativas del paciente suele ser unas técnicas muy fiables. Siempre hay que
recordar que no somos máquinas que algo puede salir mal o regula y que nunca
vamos a ver como con 20 años.
Facorrefractiva
LIO
intraoculares multifocales no me voy ha extender mucho ya que tenéis una
entrada sobre ellas en este blog. Simplemente decir que eligiendo bien al
paciente con una buena información médico-paciente en mi experiencia es que es
una magnifica solución recomendable a todo el mundo que ya tenga “tocado” el
cristalino o le hayan diagnosticado cataratas.
En los casos
de cristalino transparentes decir pacientes
sin cataratas ni esclerosios siempre recomiendo en mayores de 55 años.
Cabe
destacar que en la cirugía de cataratas existen leyes no escritas que nos dicen que el paciente estará más
cómodo si se queda algo miope que si
queda algo hipermétrope. En mi experiencia normalmente el paciente queda más a
gusto sobre todo en personas de edad
avanzada con un ojo miope y el otro emétrope o leve miopía esta monovisión que eles permite “defenderse”
de cerca y ver bien de lejos completa
las expectativas de los pacientes tras la cirugía en los pacientes que no han
querido o no ha podido ponerse lente multifocal.
Cirugía refractiva
La
monovisión es una buena solución tanto en cirugía refractiva como para LIO
siempre es conveniente ajustar la potencia que se encuentra cómodo el paciente
probando antes en lentes de contacto. Es mejor utilizar las Lc necesarias antes
que re-operar un ojo. En mi experiencia lo toleran muy bien todo tipos de
miopes.
El resto de
técnicas láser no se han mostrado tan fiables
Los
tratamientos de la cornea con láser en mi experiencia no se han demostrado tan
fiables ni sus resultados tan
predictibles. En este tipo de cirugía se realiza un tallado de la cornea en uno
o ambos ojos de una forma tal que se
consigue una pseudo-multifocalidad. Aunque algunos resultados en hipermétropes
bajos (<3D) han sido esperanzadores su bajan predicyibilidad de resultados y
la presencia de molestias en la visión como halos y haze han descartado esta
cirugía en su uso general.
Una de las
técnicas quirúrgicas se basa en la corrección a través del láser. También se
puede emplear una implantación de prótesis tipo pinhole en la que se implanta una
prótesis con un estenopéico o la técnica
de Schachar con la que se recupera la distancia entre el cristalino y el
músculo ciliar.
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