Páginas

martes, 24 de diciembre de 2013

Selección de una LIO Asférica basada en la aberración del frente de onda.

En los años transcurridos desde la corrección de la aberración esférica se introdujo en 2002, numerosas estrategias se han recomendado para la aplicación de este concepto. La necesidad imperiosa de hacer algo se puso de relieve por un estudio que encontró que la sensibilidad al contraste de los individuos pseudofáquicos no fue significativamente diferente de los pacientes fáquicos de la misma edad, pero fue significativamente peor que la de los sujetos fáquicos más jóvenes.  La necesidad de manipular la aberración esférica se deriva de la demostración de la mayor claridad de la visión (o contraste) bajo condiciones mesópica y fotópicas, así como el rendimiento funcional mejorado bajo condiciones de conducción nocturna. Por eso se deberá determinar la aberración esférica total postoperatoria mediante la selección de la mejor lente intraocular asférica (LIO), basándose en el topográfia preoperatoria para determinar aberración esférica corneal (SA).
El Análisis de frente de onda del sistema óptico ocular ha aumentado nuestro conocimiento de las aberraciones en el ojo. Las aberraciones del sistema ocular se pueden caracteriza con el uso de polinomios de Zernike. Cuando la aberración esférica aumenta, la sensibilidad al contraste a disminuye. La mejor sensibilidad al contraste se ha medido en pacientes jóvenes, de 20 a 30 años. El total de las aberraciones de alto orden de los ojos fáquicos se componen de aberraciones resultantes de la superficie anterior de la córnea, la superficie posterior de la córnea, el cristalino y la retina. En el ojo afáquico, sin embargo, el 98,2% de las aberraciones surgen de la superficie anterior de la córnea. 
Con la cirugía de cataratas actual con incisión pequeña, se ha informado de que la media postoperatoria topografía corneal no difiere significativamente de la media topografía corneal preoperatoria.  Por lo tanto, para los pacientes de cataratas, es posible medir las SA corneal utilizando la topografía corneal antes de la operación y después utilizar estos datos para manipular el resultado de la cirugía de cataratas mediante la implantación de lentes intraoculares asféricos, con el objetivo de lograr una óptima SA para el ojo y la máxima sensibilidad de contraste.
Para los candidatos a cirugía de cataratas existen una selección de LIOs asféricas que permiten corregir la aberración esférica corneal. Es decir, la aberración de frente de onda postoperatoria total Z4, 0 sea cero. Para ello se mide la aberración esférica Z4, 0 con un topográfo corneal en la zona óptica de 6 mm, y se eligie la LIO asféricas de modo que la suma aritmética de la aberración esférica de la córnea y la aberración esférica pseudoafáquica sea la más cercana a cero. Después de la operación, se mide el frente de onda ocular total y se realiza un análisis estadístico para determinar la precisión de la selección. La córnea tiene SA positiva, que no varía significativamente con el envejecimiento. 
La selección personalizada de las lentes intraoculares asféricas basada ​​en el frente de onda corneal es factible y produce resultados favorables en comparación con los estudios de las poblaciones de pacientes no seleccionados implantados con lentes intraoculares asféricas.
Estos diseños están destinadas a reducir o eliminar la aberración esférica del ojo y mejorar la función visión en comparación con un implante esférico. 
Múltiples publicaciones científicas han demostrado una reducción o eliminación de la aberración esférica cuando se compara una lente asférica con una esférica.  Estos investigadores concluyeron que corregir la aberración esférica ocular por completo mejora la visión espacial, también se ha documentado una visión funcional superior con LIOs ásfericas. En un estudio de simulación de conducción nocturna doble ciego,  estuvieron funcionalmente mejor en 20 de 24 casos cuando se utiliza la corrección con LIO asférica, en comparación con los ojos con LIO esférica. Los datos de simulación de conducción nocturna mostraron una correlación significativa entre la reducción de la aberración esférica y la distancia de detección con un objeto en la carretera.
En estos artículos se ha sugerido que la compensación total de aberración esférica proporciona la mejor calidad de visión después de la operación.
Muelles et al utilizó un sistema de simulador de óptica adaptativa para evaluar agudeza visual y sensibilidad de contraste para dos valores diferentes de la aberración esférica. La primera condición era la cantidad promedio de aberración esférica medido en pacientes pseudofáquicos con LIO esféricas. La segunda condición representaba la completa corrección de la aberración esférica del individuo.
Los investigadores encontraron un incremento medio en la agudeza visual asociada con la corrección de aberración esférica de 10 y 38% medido con luz blanca y verde, respectivamente. Del mismo modo, la media de la medición de la sensibilidad al contraste mejoro un 32 y 57% en luz blanca y verde,  sin comprometer la tolerancia subjetiva al desenfoque.
Por otro lado, que, alternativamente, se ha sugerido que la dejar de 0.1 de aberración esférica postoperatoria es una mejor opción.  El grupo de pacientes seleccionado demostró significativamente mejor sensibilidad al contraste que el grupo no seleccionado de pacientes de control tanto en virtud mesópica y fotópica.
Recientemente, se llevó a cabo un estudio para determinar un objetivo SA ideal. Todos los pacientes que se presentan para la cirugía de cataratas con una SA corneal de 0,27 m (con un diámetro de 6 mm) fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos. Un grupo se implantó con la LIO Tecnis (dirigiendo así 0,00 m) y en un segundo grupo se implanto la lente Acrysof IQ (dirigiendo así 0,10 micras). Fueron analizados y se encontró que tenian perfiles similares en términos de edad, la visión, el error refractivo postoperatorio, tamaño de la pupila y la duración de la cirugía.  Aunque hubo una tendencia con la Tecnis de tener una superior sensibilidad al contraste fotópica, no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, en condiciones mesópicas, la Tecnis proporcionó significativamente mejor sensibilidad al contraste en todas las frecuencias espaciales analizadas. Este estudio apoyaría firmemente que si la estrategia de utilizar un objetivo específico de SA ideal, un valor de 0,00 micras proporcionará mejor sensibilidad al contraste en condiciones mesópicas.
Recientemente, Beiko et al. presentaron los datos de una serie de 696 ojos que confirman una media de aberracion esférica corneal de 0.27 µm con una desviación estándar de ±0.089 µm, con una gama de +0.041 a -0.632 µm (para un diámetro pupilar de 6mm), y una aberración esférica de la córnea con una diferencia significativa en hombres y mujeres. En algunos casos, la aberración esférica de la córnea difiere significativamente entre ojos compañeros. Los autores llegaron a la conclusión de que las personas deben ser medidas individualmente para determinar su valor único de corrección de esta aberración. Además, señalaron que queratometría y el valor Q de la córnea no se correlacionan bien con la aberración esférica, y que, por tanto, la SA de la córnea debe ser medida directamente con un topógrafo.
Un método de proceder con la selección personalizada de LIOs asféricas implica el siguiente protocolo:
  1. Pruebas preoperatorias: topografía corneal, longitud axial, profundidad cámara anterior, espesor de la lente fáquica y diámetro blanco blanco;  
  2. Aplicación de un paquete de software para transformar los datos de elevación de la topografía preoperatoria en coeficientes de Zernike de la córnea, con especial atención a la Z [4,0] en la zona óptica de 6 mm;  
  3. Aplicación de una fórmula de cálculo de IOL, para determinar la potencia correcta LIO para la post-deseada equivalente esférica operativa;
  4. Determinación del total de ocular postoperatoria deseada aberración esférica y selección del tipo de LIO.
Los resultados de la personalización en la selección de Lentes intraoculares han demostrado ser prometedores. En una serie de 18 ojos de 12 pacientes con una media preoperatoria esférica corneal aberración de 0.24 ±0.075 µm y una aberración esférica postoperatoria total de Z [4,0] ≈ 0, la Tecnis IOL fue elegida para 10 ojos, la AcrySof IQ para 7 ojos y la AO SofPort para un ojo. La aberración esférica total media  postoperatoria fue de 0.0065 ± 0.060 µm, lo que estadísticamente no es diferente de cero (P = 0,65). Para el grupo Tecnis, fue de Z [4,0] 0.019 ± 0.061 µm; para el grupo AcrySof Z [4,0] 0,0073 ± 0.063 µm; Para la SofPort ojo Z [4,0] de 0,025 µm.
Se ha sabido durante algún tiempo que las diferentes aberraciones ópticas interactúan para afectar el rendimiento visual. La primera indicación de una interacción se informó en ARVO en 2006. (Yoon G, et al) Se encontró que los pacientes después de la cirugía refractiva de la córnea prefieren 0,25 D de miopía por cada 0,10 m de SA.
Más recientemente, se han hecho intentos para determinar la cantidad óptima de SA en una LIO. Utilizando datos de 154 ojos, Li Wang, MD, PhD, y Douglas Koch, MD, con la implantación simulada de lentes con diferentes cantidades de SA y con diferentes cantidades de desenfoque. Ellos encontraron que la máxima calidad de imagen depende de una interacción entre el SA residual y el desenfoque. Para la emetropía, se encontró que era ideal una SA de -0.05 m, para la miopía de 0,5 D, una SA de 0,20 micras, y para la hipermetropía de 0,5 D, una SA de -0,2 m se encontró a dar mejor imagen calidad. Curiosamente, estos valores calculados son similares a los reportados por la experiencia clínica de los autores del estudio ARVO en su papel de refracción de la córnea. En este estudio, se probó que la implantación simulada de LIO asféricas óptima superó a las otras lentes intraoculares en términos de MTF.
Además de la SA, también es posible para corregir la aberración cromática. Existe  una influencia negativa de la aberración cromática sobre la visión y, en particular, sobre la sensibilidad al contraste. La aberración cromática de un material se puede expresar en su número de Abbe; cuanto mayor sea el número, menor es la aberración cromática y la mayor es la calidad óptica.  Las pruebas clínicas que participan diferentes materiales IOL también ha encontrado que el material acrílico AMO en un objetivo estándar tiene la sensibilidad de contraste superior en comparación con el LIO estándar.  La investigación, realizada por el AMO de I + D, encontró que una lente que sólo corrige la aberración esférica mejora la sensibilidad al contraste en un 20 % más que una lente estándar, sin embargo, una lente que corrige tanto la aberración esférica, como la aberración cromática mejora el rendimiento visual 50 %.
Utilizando los datos presentados anteriormente para apoyar el concepto de dirigirse a una refracción postoperatoria específica basada en el total de la aberración esférica del ojo con el fin de optimizar la visión, he ideado el siguiente protocolo: La aberración esférica de la córnea a 6 mm de diámetro se mide preoperatorio. Desde la AMO Tecnis tiene una SA de -0,27 micras, este valor se resta de la córnea SA. Si el valor residual es cerca de 0,00 m, a continuación, con una refracción postoperatoria = 0.00 D elegida. Si el SA predicho es negativo, entonces se inducirá una refracción hipermétrope de 0,25 D por cada 0,10 m de SA. Si existe una SA predicha positiva, entonces  se inducirá una refracción miope de 0,25 D por cada 0,10 m de SA.  Utilizando este enfoque de la elección de un material de la lente con la menor cantidad de aberración cromática, y un diseño de lente que corrige la aberración esférica, con un ajuste de desenfoque para neutralizar el SA, parece ser la mejor estrategia para la optimización de la visión en la catarata o facorrefractiva. 
Algunos estudios han demostrado poco o ningún beneficio de lentes intraoculares asféricas con las pupilas pequeñas (< 3mm).
Ha habido un pequeño número de estudios que no han demostrado ninguna mejora percibida en la visión con el uso de lentes intraoculares asféricos.  Sobre esta base, algunos autores han defendido que no hay necesidad de usar lentes asféricas.
Actualmente, hay tres lentes aprobados por la FDA para la corrección de la SA. La Tecnis, el SofPort y el AcrySof IQ. Las tres lentes tienen diferentes estrategias para la corrección de las SA. El Tecnis tiene una SA negativo de 0,27 μm. La lente SofPort AO tiene una SA eficaz de casi cero (-0.025μm). La  AcrySof IQ tiene una SA negativo de -0,20 μm. Por lo tanto, si se considera que la SA de la córnea promedio de la población es 0.27 m, entonces la SofPort AO no cambia este valor significativamente, mientras que la Tecnis corrige esta SA completamente y la AcrySof IQ compensa en menor grado. La investigación clínica de la Tecnis IOL demostró la eliminación de la media aberración esférica, así como una mejora significativa en la visión funcional en comparación con un estándar LIO esférica. La AcrySof IQ además de filtrar el ultravioleta y la luz azul, con una  superficie asférica posterior diseñada para reducir la aberración esférica, abordando los efectos de sobre-refracción en la periferia. 
La demanda de selección de la LIO mediante el frente de onda las es probable que aumente, ya que los pacientes que se sometieron a la cirugía refractiva están entrando sus años de cataratas. 
Otro factor importante a considerar al tratar de minimizar la aberración esférica después la cirugía de catarata es el grado de aberración esférica inducida por el procedimiento real. En la evaluación de los resultados, la aberración esférica inducida quirúrgicamente; un valor aceptado para esta cantidad es 0.03± 0.17µm, por tanto podemos decir que en la facoemulsificación, sobre todo cuando se utiliza incisiones temporales más pequeñas a 3 mm, el grado de SA inducida es despreciable.
Si no se puede medir la SA corneal preoperatoria se pueden tener las siguientes consideraciones. La ablación con láser miópica tiende a aumentar la SA, por lo que se recomienda una lente de alta SA negativa, como la Tecnis. Por el contrario, la ablación hipermétropica tiende a disminuir la SA, y, posiblemente, hacer que sea negativa, por lo que es mejor una SA positiva y las lentes esféricas serán útiles en estos casos.

TABLA DE SELECCIÓN PARA OBJETIVO POSTOPERATORIO Z4,0= 0
IOL Diseño
Valor de la SA corneal Z4,0(Micras)
Esférico IOL
≤. - 0.085
< - 0.150
≤. -0 .520
< 0.100
Sofport AO
- 0,085 A + 0,135
- 0.150 A + 0.150
- 0,520 A - 0,410
Acrysof IQ
+ 0,135  A + 0,235
+ 0.160 A + 0.330
- 0,410 aA+ 0,280
> 0.100
Tecnis
≥ + 0.235
> + 0.330
≥ + 0,280

No hay comentarios:

Publicar un comentario