Astigmatismos residuales tras implantación de LIO tórica.

Los nuevos sistemas operatorios de guiado en la cirugía de cristalino, como Verion de Alcon, el aberrometro intraoperatorio ORA de WaveTec Vision o la combinación de ambos, han conseguido que se disminuya la cantidad de giro de lentes y las sorpresas refractivas en la implantación de lentes tóricas.

Aun así, después de una implantación de este tipo de lentes, el paciente puede quejarse de pequeños astigmatismos residuales. En esta entrada intentaré contar como calculo el giro o la corrección del astigmatismo y en el software gratuito que uso para determinarlo.

Antes de la cirugía

Evidentemente,  la elección del paciente, así como, en los cálculos preoperatorios en este tipo de cirugía, van a determinar un resultado optimo. En otras entradas ya he hablado sobre como calcular este tipo de lentes, asi que en esta me centrare en los parámetros que consulto antes y después de la cirugía, sobre todo cuando queda un pequeño astigmatismo residual.

Antes de calcular la lente a implantar siempre tengo en cuenta que es mejor hiper-corregir astigmatismos en contra de la regla e hipo-corregir a favor de la regla. Ya que los astigmatismos inversos son más tolerables por el paciente y le proporcionará una mayor “profundidad de foco”.

Algo que también tengo en cuenta durante el cálculo de la lente es que normalmente el IOL Master sobreestima la medida del astigmatismo córneal, y por eso siempre lo comparo con la medida del con astigmatismo total de la cornea (en mi caso lo hago con Pentacam) ya que este predice un mejor resultado refractivo. En la pantalla de distribución de potencias me fijo en los valores de astigmatismo total en la zona de  3 y 4.  Otro parámetro importante es el ratio de potencia cara ant/post  de la córnea, ya que si es diferente a 80/20, debemos considerar  la influencia de la cara posterior siendo una relación ideal un 82%.

Generalmente tengo en cuenta los astigmatismo que lleva en su compensación habitual, el obtenido con la mejor compensación, el astigmatismo total de la cornea y el del frente de onda del pentacam, el del IOL Master y el  del autorefractometro. Si estos valores están cercanos, confió en ese valor de potencia y orientación, o bien realizo una media. En el caso de que  no coincidan suelo hacer una queratometria con el Javal y fijarme en los valores del topógrafo. 

Normalmente cuando esto valores no coinciden, es porque el cristalino nos induce parte del astigmatismo refractivo, y por tanto, debemos saber que el ímplante de LIO afaquicas solo corregirán el astigmatismo corneal. Por ello es importante determinar cuánto del astigmatismo refractivo es debido a la córnea y cuanto es debido al cristalino que vamos a sustituir. En el caso de lentes faquicas tóricas (ICL; PRL etc) el astigmatismo a corregir es el refractivo(cornea+cristalino) pero eso es otro tema.

Si la cirugía no está programada con un femto-faco, el marcado corneal del eje 0-180 o el eje de centrado de la lente lo suelo realizarlo con lámpara de hendidura o si no dispongo de ella, con un marcador de los de tipo péndulo. Suelo comprobar estas marcas, con la herramienta goniotrans. En este tipo de cirugías, también suelo utilizar el LRI calculator  de Abbot, una herramienta gratuita para la predicción del astigmatismo, ya sea el  provocado por  la cirugía o el que vamos a provocar con  incisiones pareadas o arcoatas en la cirugía, de forma online (http://www.lricalculator.com/). Esta  herramienta permite seleccionar varios nonogramas de predicción, y con el tiempo incluso podremos realizar nuestro propio nonograma.

Después de la cirugía

Cuando el paciente presenta un astigmatismo residual, lo primero que debemos de descartar errores en los cálculos preoperatorios. En la práctica, no cuesta nada volver a repasar todo y ver si existe algo que no hayamos visto con anterioridad.

Si los cálculos estaban bien, debemos  realizar una refracción subjetiva para calcular la potencia y el eje del astigmatismo residual.  Normalmente el autorefractometro nos dará un eje y potencia bastante aproximados del valor de este astigmatismo.

Siempre suelo fijarme en el astigmatismo residual del calculador del fabricante de la LIO, ya que con la experiencia podéis  comprobar pequeñas desviaciones de estas, por ejemplo la calculadora de Alcon hipercorrige el astigmatismo en  ojos cortos e hipocorrige en ojos largos.

Una vez determinado el astigmatismo debemos conocer la posición de la lente. Tras dilatación se puede hacer una foto a la posición de  la lente y analizar el giro con un software libre como goniotrans (http://www.goniotrans.com/) o Scale 2.0. (http://www.sgrillo.net/scale.htm) este sofware crea una rejilla de grados que nos permite sobreponerla a la foto de la lente y calcular los grados que se ha girado la lente. El goniotrans también sirve para calcular el giro de lentes de contacto o para marcar al paciente antes de la cirugía.

Ya sabemos cuanto se ha girado la lente aproximadamente y la graduación del  astigmatismo residual. Con estos datos  podremos utilizar diferentes calculadoras que nos dirán cuantos grados y hacia que sentido se ha de girar la lente para conseguir la emetropía, como recalculatortoric.com, astigmatismfix.com, ASCRS.org/toricresulanalyzer. Todas las calculadoras nos darán un informe que remitiremos al cirujano.

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