Los nuevos sistemas operatorios de guiado en la cirugía de cristalino,
como Verion de Alcon, el aberrometro intraoperatorio ORA de WaveTec Vision o la
combinación de ambos, han conseguido que se disminuya la cantidad de giro de
lentes y las sorpresas refractivas en la implantación de lentes tóricas.
Aun así, después de una implantación de este tipo de lentes, el paciente
puede quejarse de pequeños astigmatismos residuales. En esta entrada intentaré
contar como calculo el giro o la corrección del astigmatismo y en el software
gratuito que uso para determinarlo.
Antes de la cirugía
Evidentemente, la elección del
paciente, así como, en los cálculos preoperatorios en este tipo de cirugía, van
a determinar un resultado optimo. En otras entradas ya he hablado sobre como
calcular este tipo de lentes, asi que en esta me centrare en los parámetros que
consulto antes y después de la cirugía, sobre todo cuando queda un pequeño astigmatismo
residual.
Antes de calcular la lente a implantar siempre tengo en cuenta que es
mejor hiper-corregir astigmatismos en contra de la regla e hipo-corregir a
favor de la regla. Ya que los astigmatismos inversos son más tolerables por el
paciente y le proporcionará una mayor “profundidad de foco”.
Algo que también tengo en cuenta durante el cálculo de la lente es que
normalmente el IOL Master sobreestima la medida del astigmatismo córneal, y por
eso siempre lo comparo con la medida del con astigmatismo total de la cornea
(en mi caso lo hago con Pentacam) ya que este predice un mejor resultado
refractivo. En la pantalla de distribución de potencias me fijo en los valores
de astigmatismo total en la zona de 3 y
4. Otro parámetro importante es el ratio
de potencia cara ant/post de la córnea,
ya que si es diferente a 80/20, debemos considerar la influencia de la cara posterior siendo una
relación ideal un 82%.
Generalmente tengo en cuenta los astigmatismo que lleva en su
compensación habitual, el obtenido con la mejor compensación, el astigmatismo total
de la cornea y el del frente de onda del pentacam, el del IOL Master y el del autorefractometro. Si estos valores están
cercanos, confió en ese valor de potencia y orientación, o bien realizo una
media. En el caso de que no coincidan
suelo hacer una queratometria con el Javal y fijarme en los valores del
topógrafo.
Normalmente cuando esto valores no coinciden, es porque el cristalino
nos induce parte del astigmatismo refractivo, y por tanto, debemos saber que el
ímplante de LIO afaquicas solo corregirán el astigmatismo corneal. Por ello es
importante determinar cuánto del astigmatismo refractivo es debido a la córnea
y cuanto es debido al cristalino que vamos a sustituir. En el caso de lentes
faquicas tóricas (ICL; PRL etc) el astigmatismo a corregir es el
refractivo(cornea+cristalino) pero eso es otro tema.
Si la cirugía no está programada con un femto-faco, el marcado corneal
del eje 0-180 o el eje de centrado de la lente lo suelo realizarlo con lámpara
de hendidura o si no dispongo de ella, con un marcador de los de tipo péndulo.
Suelo comprobar estas marcas, con la herramienta goniotrans. En este tipo de
cirugías, también suelo utilizar el LRI calculator de Abbot, una herramienta gratuita para la
predicción del astigmatismo, ya sea el provocado
por la cirugía o el que vamos a provocar
con incisiones pareadas o arcoatas en la
cirugía, de forma online (http://www.lricalculator.com/).
Esta herramienta permite seleccionar
varios nonogramas de predicción, y con el tiempo incluso podremos realizar
nuestro propio nonograma.
Después de la cirugía
Cuando el paciente presenta un astigmatismo residual, lo primero que
debemos de descartar errores en los cálculos preoperatorios. En la práctica, no
cuesta nada volver a repasar todo y ver si existe algo que no hayamos visto con
anterioridad.
Si los cálculos estaban bien, debemos realizar una refracción subjetiva para
calcular la potencia y el eje del astigmatismo residual. Normalmente el autorefractometro nos dará un
eje y potencia bastante aproximados del valor de este astigmatismo.
Siempre suelo fijarme en el astigmatismo residual del calculador del fabricante
de la LIO, ya que con la experiencia podéis
comprobar pequeñas desviaciones de estas, por ejemplo la calculadora de Alcon
hipercorrige el astigmatismo en ojos
cortos e hipocorrige en ojos largos.
Una vez determinado el astigmatismo debemos conocer la posición de la
lente. Tras dilatación se puede hacer una foto a la posición de la lente y analizar el giro con un software
libre como goniotrans (http://www.goniotrans.com/)
o Scale 2.0. (http://www.sgrillo.net/scale.htm)
este sofware crea una rejilla de grados que nos permite sobreponerla a la foto
de la lente y calcular los grados que se ha girado la lente. El goniotrans
también sirve para calcular el giro de lentes de contacto o para marcar al
paciente antes de la cirugía.
Ya sabemos cuanto se ha girado la lente aproximadamente y la graduación
del astigmatismo residual. Con estos
datos podremos utilizar diferentes
calculadoras que nos dirán cuantos grados y hacia que sentido se ha de girar la
lente para conseguir la emetropía, como recalculatortoric.com,
astigmatismfix.com, ASCRS.org/toricresulanalyzer. Todas las calculadoras nos
darán un informe que remitiremos al cirujano.
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