INSUFICIENCIA ACOMODATIVA (ACOMODACIÓN MAL SOSTENIDA)

Es disfunción acomodativa que se caracteriza por una incapacidad para estimular normalmente la acomodación. No hay que confundirla, por supuesto, con la presbicia, ya que en ésta es debida a la edad. Ni con la parálisis de la acomodación, que suele tener una causa farmacológica o deberse a enfermedad o trauma Algunos autores refieren incidencia de entre el 55 y el 84% dentro de la totalidad de las disfunciones acomodativas El mal sostenimiento acomodativo se considera una fase previa a la IA, y la diferencia es que el paciente falla cuando lleva un tiempo acomodando en cerca

Síntomas:

Borrosidad, Dolores de cabeza, Tensión visual cuando lee, Visión doble, Fatiga en la lectura, Incapacidad para concentrarse, Falta de comprensión lectora, Movimientos de las palabras en las páginas, Si no hay síntomas quiere decir que el paciente abandona tarea en cerca

Tratamiento

La terapia visual es la opción más recomendada para tratar a pacientes con IA. Existen numerosos trabajos comparando este tipo de tratamiento con las otras opciones. El tratamiento recomendado consta de varias fases, cada una con objetivos diferentes que son desarrolladas en casa y en el consultorio durante semanas, dependiendo de la severidad de la condición, la edad del paciente y las funciones que se encuentran alteradas.

 El objetivo general de que se pretende alcanzar con la terapia visual es eliminar la IA, o por lo menos una drástica disminución de su sintomatología. La insuficiencia de acomodación es uno de los problemas visuales con mejor pronóstico ante una terapia visual. Está demostrado que los individuos en terapia visual obtienen mejores resultados cuanto más se van implicando en el programa. Se pueden observar cambios incluso después de unas pocas semanas. Estos cambios son lectura mejor, más fácil y rápida, menor cansancio y mayor rendimiento en el trabajo en visión próxima, la escritura suele mejorar, el estudio parece más fácil. Por supuesto es de vital importancia que el paciente entienda su problema y que esté motivado y concienciado para realizar la terapia con constancia y solucionar su problema lo antes posible. En resumen los pacientes son más felices ahora, después de mejorar su insuficiencia de convergencia. Se puede incrementar la amplitud de acomodación así como la velocidad de la respuesta acomodativa. También se entrena la flexibilidad, pero, para que la TV funcione es necesario que el paciente cumpla el tratamiento

Carta de Hart

Se realiza de forma monocular. El paciente tiene una carta pequeña en la mano a 40cm y estará situado a 3m de la carta de lejos en la pared.. Repetirlo varias veces con cada ojo. Se utilizan para el entrenamiento de los sacádicos y flexibilidad acomodativa.

·         Ejercicio 1: El paciente debe ir alternando la fijación entre las columnas extremas de la tabla y comienza a enfocar la primera letra de la fila o columna elegida. A continuación vuelve a mirar la carta de cerca y enfocará la segunda letra de su fila o columna leída, después vuelve a mirar la carta de lejos para enfocar y aclarar la segunda letra de la fila o columna que corresponde. Continuará alternando cerca y lejos enfocando cada letra con precisión hasta completar ambas filas o columna. Una vez terminado con las columnas exteriores el paciente repetirá el ejercicio con las columnas siguiente hasta llegar a las centrales. No hay prisa, tomara el tiempo que necesita para enfocarlo y verlo nítido.

·         Ejercicio 2: el paciente leerá un afila de la tabla de lejos y después leerá una fila de la tabla de cerca. Hasta acabar con todas las filas.

El ejercicio aumentará en dificultad extendiendo el brazo con la carta de cerca y que vaya leyendo una línea mientras se la acerca el máximo posible. Cuando ya no puede leer más, entonces mirar a la carta de lejos y leer una línea completa. Para avanzar en el  ejercicio se acercará la tabla de visión próxima o se llevará compensación con lentes positivas.

Rejilla

Para este ejercicio necesitamos un trozo de rejilla plástica (tipo mosquietera) de aproximadamente 10x10cm. También una carta de Hart para lejos. El paciente se situará a la máxima distancia de la carta de lejos en la que pueda distinguir las letras. Realizará el ejercicio monocularmente. Colocar la rejilla a una distancia cómoda del ojo destapado y a su altura. Le pedimos al paciente que enfoque uno de sus muchos cuadritos (si no puede aclararlo probar alejando un poco la rejilla del ojo). Una vez visto nítido realiza un parpadeo y sin mover la rejilla mirará una letra de la carta de la pared, a través de toda la rejilla. Es decir, que mira lejos como si mirase a través de una ventana con la mosquitera. Esto es así porque el sujeto tiene un feedback mientras realiza el ejercicio. De manera que cuando enfoca el cuadrito (acomodación estimulada) de la rejilla, la carta de la pared aparece borrosa y al revés cuando enfoca la carta de la pared, la rejilla completa aparece borrosa. El paciente debe hacer diez cambios, por ejemplo hasta completar una fila o columna de la carta de Hart, procurando colocarse la rejilla cada vez más cerca del ojo. Repetir luego con el otro ojo.

Sello en la ventana

Consiste en pegar un sello o dibujo en el cristal, a la altura de los ojos. Primero enfocar un detalle del dibujo, cuando se vea nítido, parpadear y mirar de lejos para enfocar un objeto de la calle. El sujeto se colocará lo más cerca posible de la ventana. Hacer diez cambios y repetir con el otro ojo.

Cordón de Brock

Este ejercicio es básico en el entrenamiento de vergencias. Este ejercicio se realizará durante 10 minutos 3 o 4 veces por semana, el paciente atará el cordón a un punto alejado por encima de su posición de mirada. Después, debe situar las bolitas una entre 30-40cm, otra entre 80-100cm y otra al extremo final. El paciente debe sostener el otro extremo de la cuerda apoyado en su nariz y va alternando la fijación entre las distintas bolitas percibiendo siempre las bolas no fijadas. Utilizamos un cordón de 1´5m de largo con tres bolas de distinto color; roja, amarilla y verde. Aquí también se aprecia la diplopia en las cuerdas que se verán dos continuamente. La cuerda se sujeta por un extremo ligeramente más baja que la nariz del sujeto y del otro extremo la sujeta el paciente cerca de su nariz. Si no existe supresión se verá una "V invertida" cuando se mira al extremo lejano donde está atada la cuerda y las tres bolas aparecen dobles. Cuando el sujeto mira a una de las bolas (punto de fijación) por ejemplo la central (amarilla) se aprecia que las dos cuerdas se cruzan en esa bola formando una "x" con centro en la bola observada; por tanto las otras dos se aprecian dobles. La desaparición de algún tramo de las cuerdas nos indicará una supresión: en caso de exoforia, la parte ausente estará más cerca del paciente que el punto de fijación, mientras que en el caso de la endoforia el trozo ausente estará más lejos que el punto de fijación. Las bolas móviles nos permiten conocer y estimular la divergencia en todas las distancias. Como para un sujeto con insuficiencia de divergencia será difícil apreciar la "x" a medida que las bolas se alejen, comenzaremos en un punto que le resulte fácil y desde ahí iremos alejándola progresivamente a la vez que hacemos cambios de una bola a otra.

 Una vez comprendida la diplopia fisiológica, la comprensión de este ejercicio será más fácil. Es conveniente intercalar frecuentes parpadeos así como miradas al extremo a más lejos si es posible, con el fin de evitar la fatiga excesiva. El paciente puede mover las bolas también cuando lo practique en casa.

·        Ejercicio 1: el paciente salta de una bola a otra de atrás- a adelante, de adelante a atrás y de forma aleatoria. Para avanzar en el ejercicio el paciente irá aproximando la primera bola hacia su cara a lo largo del cordón blanco.

·         Ejercicio 2: seguimiento de una bola que se desplaza hacia la nariz.

Velocidad en la acomodación

Repetir los ejercicios de acomodación indicados pero ahora inducimos al sujeto a que aclare lo más rápido posible (siempre en monocular).

Flipper monocular

Flippers de +/- 1.50 este ejercicio se realizará durante 5 veces descansando un minuto entre ellas, 3 o cuatro veces por semana. Taparemos 2 de las lentes para trabajar primero un ojo y luego el otro. El paciente  con buena iluminación ambiental y sujetando el test a 40cm. Coloca con el flipper  de lente de sus ojos con la lente de +1.50D y tiene que enfocar las letras del test, cuando lo ha hecho lo gira, colocando la de -1.50D y de nuevo ha de aclarar las letras y así sucesivamente durante 1 min. No podrá cambiar de una posición a la otra hasta que no vea las letras con completa nitidez. Anotamos el número de veces que ha girado el flipper (ciclos por minuto c.p.m.). Considerando 1 ciclo un giro completo del flipper (lente de +1.50D y -1.50D).      Cuando esté superado hacerlo en binocular. Se comenzará por ±1.50D y se aumenta la potencia a medida que lo realiza con facilidad.

Anáglifos

Barras de lectura: Comenzamos con los ejercicios binoculares de vectogramas después de varias sesiones en las que la acomodación monocular haya mejorado. El paciente efectuará el entrenamiento mientras realiza sus tareas habituales de lectura y no necesita que se dedique un tiempo específico son unas láminas de acetato que van intercalando columnas de color rojo - verde y transparentes. Se utilizan en combinación con unas gafas anaglifas el paciente al colocar la lamina sobre un texto y leer, va alternando la fijación de un ojo a otro si existe supresión una columna se verá negra y no podrá leer el texto. La necesidad de interpretar la lectura ayuda a eliminar la supresión. Cuando se ha alcanzado una primera fase en la terapia estas barras se pueden utilizar con móviles o tablets con juegos con movimiento.  Se comenzará con un texto con letras grandes y se irá reduciendo el tamaño de esta, para avanzar en el ejercicio.