Demodex Folliculorum

El demodex folliculorum (DF) es un ectoparásitos microscópico que vive en las unidades pilosebáceas de los seres humanos. Perteneciente a la clase Arachnida y subclase Acarina. Los ácaros son translúcidos alargados con un cefalotórax claro y tienen forma de gusano con una cabeza con cuatro pares de patas y una cola corporal más larga. El DF adulto mide aproximadamente 0,4 mm de longitud, se encuentra con mayor frecuencia en las pestañas y se asocia con blefaritis anterior. Se alimenta de células de la piel epidérmicas y sebo, y por lo tanto se encuentra con mayor frecuencia en áreas ricas en glándulas sebáceas: mejillas, nariz, mentón y área periocular.

Hay más de 100 especies de ácaros Demódex, muchas de las cuales son comensales obligatorias de la unidad pilosebácea de mamíferos. Dos especies distintas de Demodex han sido confirmadas como el ectoparásito más común en el hombre. El DF que se encuentra en en el folículo piloso y tiende a juntarse como un grupo en el área del folículo del cabello o las pestañas. El Demodex brevis más pequeño, de aproximadamente 0.2-0.3 mm de largo con forma de huso y patas rechonchas, reside solo en la glándula sebácea. Estas dos especies también se encuentran ubicuamente en todas las razas humanas sin preferencia de género. El ciclo de vida del ácaro es de aproximadamente 14-18 días desde un huevo hasta la fase larval de protoninfa a deutoninfa y finalmente a la fase adulta.

Al microscopio electrónico de barrido revela las piezas bucales perforantes especiales como un arma capaz de destruir el tejido adiposo. Aunque también se ha propuesto que los ácaros se alimentan de células epiteliales foliculares y glandulares, se cree que la grasa es la principal fuente de alimento del ácaro. Debido a que estos ácaros son susceptibles a la desecación, su vida útil es limitada fuera del cuerpo vivo, y se requiere contacto directo para la transmisión de ácaros de un individuo a otro.

Implicación de los ácaros Demodex en enfermedades humanas

Aunque los ácaros Demodex han sido implicados como una causa de muchos trastornos de la piel humana, su papel patogénico ha sido debatido durante mucho tiempo. Algunos ácaros Demodex se pueden encontrar en la piel de individuos asintomáticos. La mayoría de los investigadores atribuyen algunas enfermedades de la piel a Demodex solo cuando sus números son elevados (> 5 ácaros /cm²) con densidades más altas asociadas con la inmunodeficiencia. Los estudios también han encontrado que DF y DB se asocian con blefaritis, chalazión, rosácea y otras afecciones dermatológicas. En la rosácea ocular, se ha informado que la infestación DF causa neovascularización, infiltración, opacidades y cicatrices corneales. El DF utiliza sus garras para raspar las paredes internas de los folículos de las pestañas resultando en distensión folicular, hiperplasia epitelial e hiperqueratinización reactiva que es visible como un rodetetranslúcido en la base de la pestaña. Este hallazgo se conoce clínicamente como caspa cilíndrica (CD) y ahora se considera un signo patognomónico de la presencia de DF. Para cuantificar la extensión de la infestación de demodex en la piel, se ha estandarizado una biopsia de superficie como el método principal. La densidad de D. folliculorum se mide contando el número de ácaros en el portaobjetos con un aumento de ×40 y × 100 bajo un microscopio.

La rotación de pestañas como una técnica alternativa a la depilación de pestañas para confirmar la infestación de DF. Este es visible en la rotación de las pestañas, pero cuando la pestaña se depiló, el DF permanece en el folículo y no se eliminó con la pestaña. Esto es más frecuente en folículos altamente infestados donde las pestañas estaban sueltas. Como resultado, una cuenta precisa de la cantidad de DF que refleja la gravedad de la infestación es difícil de lograr a partir de la depilación de pestañas y el conteo microscópico.  El DF puede residir en otros folículos capilares en la cara y el cuerpo, no solo en las pestañas. Por lo tanto, es posible que los ácaros hayan migrado de vuelta a las pestañas desde otros lugares.

La caspa cilíndrica (CD) en las pestañas es un hallazgo común en algunos pacientes con infestación de  Demodex. Esta infestación en las pestañas puede causar que las pestañas se alineen mal, giren tocando la córnea (triquiasis) y se caigan (madarosis). Además, su infestación puede causar disfunción en las glándulas de Meibomio, lo que lleva a la alteración y deficiencia de la película de lágrimas lipídicas. La inflamación derivada de las pestañas y las glándulas de Meibomio  puede diseminarse a la conjuntiva, produciendo conjuntivitis e incluso dar  lugar a varias lesiones corneales. La tendencia de la inflamación a la conjuntiva y la córnea depende no solo de la gravedad de la respuesta inflamatoria del huésped.

Mecanismo patógeno de los ácaros Demodex

Existen varios mecanismos patogénicos para apoyar la noción de que los ácaros solos son capaces de infligir un daño significativo al hábitat en el que viven. Los ácaros pueden bloquear los folículos pilosos y los conductos sebáceos para inducir hiperplasia epitelial e hiperqueratinización. El exoesqueleto quitinoso de los ácaros puede actuar como un cuerpo extraño y causar una reacción granulomatosa. Los desechos generados por los ácaros pueden provocar respuestas inflamatorias a través de una reacción de hipersensibilidad o una respuesta inmune innata. Sin embargo, no se puede descartar el papel patogénico de los agentes microbianos que pueden estar asociados con la infestación Demodex. La noción de que los microbios están involucrados en la patogénesis de enfermedades infestadas por ácaros ha sido sugerida desde hace mucho tiempo porque la inflamación de la piel en la rosácea puede mejorarse notablemente con metronidazol tópico o antibióticos orales incluyendo tetraciclina, es decir, tratamientos que no matan a los ácaros. Debido a que aceite del árbol del té también puede ejercer acciones antibacterianas, antimicóticas y antiinflamatorias, no se puede atribuir su beneficio terapéutico en el tratamiento de las enfermedades oculares anteriores únicamente a su efecto de matar ácaros. De hecho, se ha postulado que los ácaros pueden actuar como vectores para traer a la flora bacteriana de la piel común. La microscopía electrónica de barrido mostró bacterias en la superficie de la piel del ácaro. Se ha demostrado que Staphylococcus albus es transportado por estos ácaros del folículo al folículo. Los superantígenos producidos por estreptococos y estafilococos que están implicados en una serie de enfermedades pueden desempeñar un papel en la inducción de la rosácea.

Se ha aislado el Bacillus oleronius dentro de los DF de un paciente con rosácea papulopustular. Además, esta bacteria produce antígenos capaces de estimular la proliferación de células mononucleares de sangre periférica en pacientes con rosácea. El suero de pacientes con rosácea papulopustular mostró inmunorreactividad positiva a dos proteínas proinflamatorias producidas por esta bacteria. Existe una fuerte correlación entre la inmunorreactividad sérica positiva a estas dos proteínas del bacilo, la infestación ocularpor DF, la rosácea y  blefaritis. En resumen, la comorbilidad basada en una relación simbiótica de B. oleronius en los ácaros Demodex también justifica la consideración de una estrategia terapéutica dirigida a matar a la bacteria simbiótica a través de antibióticos orales y matar y prevenir el apareamiento/reinfestación de DF, con tratamiento con aceite del árbol del te e higiene general al mismo tiempo.

Tratamiento

Una forma de determinar el potencial patogénico de la infestación por DF en la blefaritis y otras enfermedades oculares es identificar un tratamiento que pueda matar al DF con un buen perfil de seguridad. Usando una observación microscópica in vitro durante un período de 150 minutos, el DF en adultos es resistente a una amplia gama de soluciones antisépticas comunes, incluyendo alcohol de 75% y de povidona yodada al 10%, pero puede ser administrado de manera dependiente de la dosis con aceite de árbol del  té (TTO). TTO, un aceite esencial natural destilado al vapor de la hoja del árbol del té Melaleuca alternifolia, se ha utilizado durante mucho tiempo como medicina tradicional para heridas e infecciones cutáneas. El lavado de párpados con TTO no solo limpia el CD de la raíz de las pestañas, sino que también estimula a los ácaros incrustados para que migren. Como resultado, el lavado de párpados semanal con TTO y el lavado diario de párpados con champú de árbol de té es eficaz para erradicar la infestación Demodex ocular in vivo, como se evidencia al reducir la cuenta de Demodex a cero en 4 -6 semanas en la mayoría de los pacientes.

Se ha encontrado que terpinen-4-ol es el ingrediente activo en TTO eficaz para matar DF de una manera dependiente de la dosis. Varios estudios han encontrado que el 50% de TTO aplicado semanalmente es efectivo para reducir la infestación de DF. Incluso a una concentración tan baja como el 5%, el TTO sigue siendo efectivo para matar ácaros Demodex cuando se aplica dos veces al día. Sin embargo, la irritación después de usar TTO ha sido reportada en estudios previos. Debido a la naturaleza tóxica potencial de TTO a la superficie ocular, por ello existen soluciones (generalmente en espuma) indicadas para su uso exclusivo en el ojo, y se desaconseja el uso del TTO directamente en el ojo. Evidentemente siempre bajo la prescripción y el seguimiento de un médico.  El lavado de cara puede usarse en toda la cara; teóricamente brinda la capacidad de reducir los recuentos de DF si están presentes en la piel. Además, si los ácaros DF en la cara también se están dirigiendo, esto reduce el riesgo de migración de los ácaros nuevamente a las pestañas después del tratamiento tópico.

Las toallitas limpiadoras de párpados de venta libre han estado disponibles en los últimos años para el tratamiento de la blefaritis, pero hay poca evidencia disponible sobre su capacidad para tratar la afección. Una toallita con terpinen-4-ol, el ingrediente activo de TTO, ha mostrado resultados prometedores para el tratamiento de la blefaritis DF.  Estudios previos han demostrado que una solución al 5% de 1, 2-octanodiol, cuando se deja durante 8 h durante la noche, es eficaz para eliminar una infestación establecida de piojos con una tasa de curación del 80% después de un uso. Las observaciones del mismo estudio mostraron que las soluciones al 1% de 1, 2-octanodiol también mataban a los piojos pero a un ritmo más lento, lo que probablemente alteraba el lípido cuticular de los piojos, lo que resultaba en deshidratación. El efecto de los pediculicidas no siempre es inmediato y, posteriormente, algunos microorganismos pueden sobrevivir el tiempo suficiente para depositar los huevos después del tratamiento. El 1, 2-octanodiol también inhibe la colocación de los huevos. Sin embargo, los huevos puestos previamente no se afectan por el producto y podrían sobrevivir para comenzar una nueva infestación. Se usa una concentración de 0.5% de 1, 2-octanodiol en las toallitas para asegurar que las toallitas no son irritantes pero son efectivas cuando se usan repetidamente durante un período de tiempo. 

Las fotos y los vídeos de esta entrada han sido tomados en la clínica Oftalmocor, de Córdoba www.oftalmocor.com con el Dr Giménez de la Linde