Existe una gran controversia y discusión acerca de cómo denominar los ángulos que forman los distintos ejes del ojo. Para ello primero tenemos que definir:
El Eje óptico: Se define como la línea que atraviesa el centro de todos los elementos ópticos. El ojo no es un sistema óptico centrado, con lo que el eje óptico se define teóricamente como la línea de mejor ajuste que pasa por el centro de curvatura del mejor ajuste esférico de cada superficie. Otra definición alternativa es la línea que conecta el centro geométrico de la córnea con el del cristalino.
El Eje visual: Es un concepto puramente teórico. Clásicamente ha sido definido como la semirrecta que se inicia cuando el sujeto está fijando. El punto de fijación es el punto, desde donde se inicia el eje visual, llegando al primer punto nodal, y saliendo del segundo con el mismo ángulo, llegando finalmente a fóvea. Recordad que los puntos nodales son puntos de referencia matemáticos que se corresponden con el modelo teórico. Ante los constantes intentos de definición de un eje visual, y la imposibilidad de localizarlo anatómicamente, resulta imposible aplicarlo en la clínica.
La Línea de mirada: Se define anatómicamente, en términos de óptica geométrica, como la línea que parte del punto de fijación, pasa por el centro de la pupila de entrada y llega a fóvea y asi tenemos una definición anatómica. No obstante, si la pupila no está centrada, la línea nunca llegara a fóvea. Además, la pupila está sometida a constantes cambios, no es estática.
El Eje pupilar: Es la línea normal a la córnea que pasa por el centro de la pupila de entrada. En este caso tiene origen anatómico, y al igual que la línea de mirada, el eje pupilar es variable.
Ángulo alfa: Es el ángulo formado por el eje óptico y el eje visual. Como ya se mencionó, el eje óptico no pasa por la fóvea, y el eje visual sí. Normalmente este ángulo se denota como positivo; el eje visual atraviesa la córnea nasalmente al eje óptico, aunque en ocasiones este ángulo puede resultar negativo en miopes. En general, toma un valor de 4 ó 5º.
Ángulo lambda: Muchos autores definen kappa como el ángulo formado por el eje pupilar y el eje visual. Pero como ya se mencionó, el eje visual tiene una connotación teórica, y es prácticamente igual a la línea de mirada cuando se está fijando un objeto no demasiado próximo, por lo que clínicamente, se va a medir el ángulo entre el eje pupilar y la línea de mirada, es decir, en la nomenclatura de este trabajo, ángulo kappa. Por lo tanto, el ángulo lambda es el formado por el eje pupilar y el eje visual.
Ángulo kappa: se define como el ángulo entre el eje visual (que conecta el punto de fijación con la fóvea) y el eje pupilar (una línea a través del centro de la pupila perpendicular a la córnea). El ángulo kappa positivo se asocia con una inflexión hacia fuera del ojo (el eje pupilar es temporal con respecto al eje visual), mientras que un ángulo kappa negativo es una inflexión hacia el interior del ojo (el eje pupilar es nasal con respecto al eje visual). Por lo tanto, cuando un ojo se fija en una fuente de luz, la reflexión sobre la córnea (imagen Purkinje) no estará centrada sino que estará situada nasal (kappa ángulo positivo) o temporal (kappa ángulo negativo) con respecto al centro de la pupila. El ángulo Kappa más habitual suele ser positivo, por lo tanto no es raro encontrarse falsos estrabismos (pseudoexotropia) en sujetos con kappa grande. Estos casos suelen darse en población caracterizada por tener pequeños valores de longitud axial ocular, como pueden ser los niños o pacientes hipermétropes. Para percibir este falso estrabismo basta con pedirle al paciente que fije su mirada en una luz, y el observador podrá ver que el reflejo de la primera imagen de Purkinje queda desplazado nasal, respecto al centro de la pupila.
De acuerdo con la literatura publicada, un ángulo kappa positivo varía desde 3,5 hasta 6° en ojos emétropes y 6,0 a 9,0° en ojos hipermétropes. En los ojos miopes, el ángulo kappa es más pequeño, con un promedio de aproximadamente 2,0 ° e incluso puede ser negativo. Por tanto es en pacientes hipermétropes donde se presentan mayores valores de ángulo kappa.
Valores normales de kappa
La longitud axial afecta al valor del ángulo kappa. Globos oculares cortos, que se corresponde con pacientes hipermétropes, tienen kappa mayor que pacientes con una mayor longitud axial o globos oculares largos, que se corresponde a sujetos miopes. Incluso se da el caso en ojos largos que kappa llega a ser negativo. Para analizar esta condición se ha usado el método rho de Spearman comparando la longitud axial de los ojos derechos e izquierdos con sus respetivos valores de kappa (distancia kappa, coordenada X, e Y). En ninguno de los análisis realizados resultó significativo, por lo que no se ha podido demostrar esta correlación.
Según algunos estudios aproximadamente el 75% de los ojos emétropes, el 85% de los ojos hipermétropes y el 75% de los ojos miopes, tienen un valor de kappa positivo. Se ha demostrado también que kappa es mayor en pacientes con exotropia comparados con otrotrópicos o endotrópicos. Se han encontrando diferencias entre los grupos de sujetos miopes e hipermétropes. Los valores encontrados fueron de 5 º±1.50 en sujetos miopes y 5.75º±1.25 en los sujetos hipermétropes. Los valores incrementaban según la hipermetropía era leve, media o severa. Además se ha visto que el ángulo kappa tiende a disminuir con la edad. Por último, otros investigadores estudiaron el efecto de la acomodación sobre el valor del ángulo kappa, y concluyeron que las diferencias con varios niveles de vergencias no eran significativas
Para medir con precisión el ángulo kappa existen instrumentos como el sinoptóforo o el amblioscopio que están dotados de un pequeño punto de fijación y un arco graduado, por donde se tiene que desplazar el reflejo de la imagen de Purkinje hasta el centro pupilar. No obstante, y en la práctica, estos instrumentos no son habituales. Lo más usado con frecuencia para medir kappa son los topógrafos corneales y los biometros ópticos. Estos instrumentos tienen dos maneras de manifestar el ángulo kappa; algunos instrumentos lo calculan automáticamente gracias a un software, dando el resultado en grados; otros dan la distancia que existe desde el centro de la pupila al punto donde corta la línea de mirada con la córnea en coordenadas cartesianas.
Influencia de kappa en el descentramiento de la zona de ablación en cirugía refractiva
Se han descrito cuatro métodos para el descentramiento de la zona de ablación:
El centro pupilar: se sugirió este punto basándose en que los fotorreceptores están orientados hacia el centro pupilar. El centro pupilar, está constantemente en cambio por los movimientos pupilares.
El reflejo de luz corneal: Es el punto más cercano al eje visual que puede ser medido. Se ha medido la distancia a la que se encuentran el centro pupilar desde la intersección entre córnea y eje visual, 0.34 mm hacia temporal; el reflejo de luz corneal visto coaxialmente, 0.02 mm hacia nasal; y el centro geométrico corneal, 0.55 mm hacia temporal.
El punto de mayor elevación corneal. Cercano a la línea de mirada y es independiente del tamaño pupilar.
Punto entre los ejes pupilar y visual: Últimamente se ha sugirió centrar la ablación en el punto medio entre el centro pupilar y el reflejo corneal en pacientes con kappa grande.
El desplazamiento de la zona de ablación en el caso de sujetos hipermétropes es importante por el hecho de tener un ángulo kappa mayor. El descentramiento entre el centro pupilar y la línea de mirada se incrementa. Este descentramiento tiene su relevancia en el postoperatorio, ya que un mal ajuste de la aplicación del láser puede conllevar complicaciones visuales tales como brillos, distorsiones, visión de halos, reducción de la agudeza visual e incluso diplopía. Se han publicado muchos estudios con el fin de encontrar la mejor forma de centrar la ablación, comparando todos los métodos. Varios estudios han demostrado que centrando la ablación en el reflejo corneal en LASIK de ojos hipermétropes, se han obtenido mejores resultados visuales y una mayor seguridad comparando con los resultados de centrar la ablación en el centro pupilar. No obstante, centrar en el reflejo corneal tiene alguna complicación. El reflejo corneal depende del cirujano y su predilección por el ocular del microscopio derecho o izquierdo y del ángulo de estereopsis del microscopio. Como consecuencia de estas imprecisiones, se estudió el vértice corneal como centro de ablación. Centrar en el vértice conlleva mayor predictibilidad y resultados más seguros en ojos hipermétropes sometidos a LASIK. Recientemente, se ha comparado el centro pupilar con el vértice corneal, y no se encontraron diferencias significativas. Sorprendentemente los pacientes con kappa grande, la inducción de coma tras la cirugía era menor en el grupo de centrado en centro pupilar. Ocurre lo contrario con kappa pequeños, donde el método de centrar en el vértice arroja mejores resultados en cuanto a la inducción de coma.
El descentramiento de la zona de ablación en los sujetos miópicos es menos crítica por diversas razones. En primer lugar, los ojos con mayor longitud axial tienden a tener un ángulo kappa menor, y en segundo lugar la zona de ablación miópica es más mayor que la zona de ablación hipermetrópica. No hay demasiados estudios que hayan investigado kappa en relación con la cirugía refractiva miópica. En general, los centrados en el vértice corneal obtuvieron mejores resultados en cuanto a inducción de aberraciones ópticas y asfericidad, que los centrados en eje pupilar, pero los resultados de agudeza visual en condiciones fotópicas en ambos grupos fueron idénticos. Otros estudios No se encontraron diferencias en cuanto a la refracción residual ni a la agudeza visual con corrección comparando la utilización del centro pupilar con el reflejo corneal, durante PRK miópica.
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