Es frecuente que compañeros me pregunte sobre la cirugía de glaucoma, o me pidan información sobre “algo” que han visto implantado en el ojo.

Han querido hacer este resumen para aclarar de forma rápida e informar de los nuevos implantes para el glaucoma. Hasta la última década la trabeculectomía ha sido el principal procedimiento quirúrgico en todo el mundo. Sin embargo, hay un crecimiento en el desarrollo de nuevos dispositivos y técnicas quirúrgicas diseñadas para reducir la presión intraocular de una manera menos invasiva posible, para prevenir o reducir el daño al nervio óptico.

MIGS (cirugía de glaucoma mínimamente invasiva) se ha convertido en una abreviatura de uso común en el mundo del glaucoma para  cirugía de incisión pequeña. Su objetivo es mejorar el drenaje del humor fuera del ojo, en pacientes con glaucoma leve a moderado, reduciendo la presión intraocular que daña el nervio óptico. Los ensayos clínicos han demostrado que estos procedimientos logran una disminución significativa de la presión intraocular durante períodos de hasta 24 meses, junto con una disminución en el uso de gotas oftálmicas recetadas. 

Por lo general, la terapia de primera línea para el glaucoma es la administración de gotas oculares antiglaucoma o terapia con láser; Las intervenciones quirúrgicas se reservan para el glaucoma más avanzado porque pueden estar asociadas con un alto riesgo de complicaciones.

El un aumento del uso de procedimientos MIGS durante los últimos 6 años ha producido por una disminución gradual en las cirugías tradicionales.

CÓMO FUNCIONAN LOS MIGS

Estos dispositivos funcionan de varias maneras para disminuir la PIO, pero todos intentan hacerlo con una alteración mínima de la esclera y la conjuntiva. 

iStent (Glaukos), está diseñado para aumentar el flujo de salida a través de la malla trabecular. Se implantan dos stents de microderivación trabecular precargados con un solo punto de entrada. Está diseñado permitir que fluya el humor acuoso de la cámara anterior hacia el canal de Schlemm. Una presión inversa epiescleral natural de 8-11 mm Hg en la malla trabecular reduce el riesgo de hipotonía. Introduce ab interno a través de una microincisión, si se realiza conjuntamente con una cirugía de cataratas puede ser la incisión de la faco y puede hacerse bajo anestesia tópica.

XEN (stent de gel; Allergan) crea una vía de drenaje subconjuntival adjunta. Y, finalmente, la producción de agua se puede reducir mediante endociclofotocoagulación (ECP). Todos son innovadores, pero el papel de los dispositivos MIGS no se comprende completamente y plantea preguntas.

La canaloplastia ab interno y el VISCO360 (Sight Sciences) funcionan dilatando el canal de Schlemm . Un segundo enfoque es aumentar el flujo de salida uveoescleral facilitando las vías supracoroideas , como se logra con un stent (micro-stent CyPass; Alcon).

Trabectome (NeoMedix), un instrumento especialmente diseñado para extirpar una porción de tejido con el fin de mejorar la vía de drenaje del ojo (trabeculectonmia). Los cirujanos hacen una incisión más pequeña en el ojo que en la cirugía estándar, y esto podría suponer menos riesgos para el paciente. 

Kahook Dual Blade (New World Medical) consiste en extraer una porción de la malla trabecular. Esto facilita el paso del humor acuoso desde el interior del ojo hacia el canal de Schlemm y los colectores con la finalidad de reducir la presión intraocular. Para realizar este procedimiento, se introduce un pequeño dispositivo a través de una incisión corneal de menos de 2 mm con el cual se realiza la exéresis del tejido trabecular. No requiere dejar ningún tipo de implante intraocular para reducir la presión.

TRAB360 (Sight Sciences) Es un instrumento de trabeculotomía manual capaz de cortar hasta los 360 grados de la malla trabecular mediante un enfoque ab interno. Se avanza un trabeculotomo de polímero romo a través de la punta de una cánula curva con un mecanismo de engranaje de rodillo y cortan mecánicamente la malla trabecular cuando se retira del ojo.

¿Pueden reemplazar la trabeculectomía para salvar la vista y su costo está justificado por su eficacia, seguridad y duración del efecto? Comprender las tendencias y patrones en el uso de MIGS y quién los recibe son consideraciones importantes para sopesar el costo y la evidencia limitada de datos de seguridad y eficacia a largo plazo.

CONSIDERACIONES

El reconocimiento del número cada vez mayor de procedimientos iStent y la disminución simultánea de las cirugías estándar de glaucoma, probablemente se asocien con la introducción de nuevos medicamentos antiglaucomatosos que pueden controlar mejor la PIO, procedimientos MIGS que se pueden combinar con facoemulsificación y restricciones. 

En particular, la menor disminución en las cirugías tradicionales de glaucoma puede indicar que la trabeculectomía y la GDD desempeñan un papel único en el manejo de un nicho más pequeño de pacientes con glaucoma avanzado y rápidamente progresivo que necesitan una marcada reducción de la PIO.

Según el análisis de datos, la mayoría de los procedimientos MIGS (en particular, iStent, Cypass y ECP) se combinan con la facoemulsificación. En un tercio de los ojos que se sometieron a una cirugía de glaucoma concurrente, iStent y ECP se combinaron debido a los beneficios adicionales de diferentes mecanismos de acción y la facilidad de realizarlos en combinación, y mayores reembolsos por procedimientos combinados.