Es
disfunción acomodativa que se caracteriza por una incapacidad para estimular
normalmente la acomodación. No hay que confundirla, por supuesto, con la
presbicia, ya que en ésta es debida a la edad. Ni con la parálisis de la
acomodación, que suele tener una causa farmacológica o deberse a enfermedad o
trauma Algunos autores refieren incidencia de entre el 55 y el 84% dentro de la
totalidad de las disfunciones acomodativas El mal sostenimiento acomodativo se
considera una fase previa a la IA, y la diferencia es que el paciente falla
cuando lleva un tiempo acomodando en cerca
Síntomas:
Borrosidad, Dolores de cabeza, Tensión visual cuando lee, Visión doble, Fatiga
en la lectura, Incapacidad para concentrarse, Falta de comprensión lectora,
Movimientos de las palabras en las páginas, Si no hay síntomas quiere decir que
el paciente abandona tarea en cerca
Tratamiento
La
terapia visual es la opción más recomendada para tratar a pacientes con IA.
Existen numerosos trabajos comparando este tipo de tratamiento con las otras
opciones. El tratamiento recomendado consta de varias fases, cada una con
objetivos diferentes que son desarrolladas en casa y en el consultorio durante
semanas, dependiendo de la severidad de la condición, la edad del paciente y
las funciones que se encuentran alteradas.
El objetivo general de que se pretende
alcanzar con la terapia visual es eliminar la IA, o por lo menos una drástica
disminución de su sintomatología. La insuficiencia de acomodación es uno de los
problemas visuales con mejor pronóstico ante una terapia visual. Está demostrado que los
individuos en terapia visual obtienen mejores resultados cuanto más se van
implicando en el programa. Se pueden observar cambios incluso después de unas
pocas semanas. Estos cambios son lectura mejor, más fácil y rápida, menor
cansancio y mayor rendimiento en el trabajo en visión próxima, la escritura
suele mejorar, el estudio parece más fácil. Por supuesto es de vital
importancia que el paciente entienda su problema y que esté motivado y
concienciado para realizar la terapia con constancia y solucionar su problema
lo antes posible. En resumen los pacientes son más felices ahora, después de
mejorar su insuficiencia de
convergencia. Se puede incrementar la amplitud de acomodación así como
la velocidad de la respuesta acomodativa. También se entrena la flexibilidad,
pero, para que la TV funcione es necesario que el paciente cumpla el
tratamiento
Carta de Hart
Se realiza de forma monocular. El paciente tiene una carta pequeña
en la mano a 40cm y estará situado a 3m de la carta de lejos en la pared..
Repetirlo varias veces con cada ojo. Se utilizan para el entrenamiento de los
sacádicos y flexibilidad acomodativa.
·
Ejercicio 1: El paciente debe ir alternando la
fijación entre las columnas extremas de la tabla y comienza a enfocar la
primera letra de la fila o columna elegida. A continuación vuelve a mirar la
carta de cerca y enfocará la segunda letra de su fila o columna leída, después
vuelve a mirar la carta de lejos para enfocar y aclarar la segunda letra de la
fila o columna que corresponde. Continuará alternando cerca y lejos enfocando
cada letra con precisión hasta completar ambas filas o columna. Una vez
terminado con las columnas exteriores el paciente repetirá el ejercicio con las
columnas siguiente hasta llegar a las centrales. No hay prisa, tomara el tiempo
que necesita para enfocarlo y verlo nítido.
·
Ejercicio 2: el paciente leerá un afila de la
tabla de lejos y después leerá una fila de la tabla de cerca. Hasta acabar con
todas las filas.
El ejercicio aumentará en dificultad extendiendo el brazo con la
carta de cerca y que vaya leyendo una línea mientras se la acerca el máximo
posible. Cuando ya no puede leer más, entonces mirar a la carta de lejos y leer
una línea completa. Para avanzar en el
ejercicio se acercará la tabla de visión próxima o se llevará
compensación con lentes positivas.
Rejilla
Para este ejercicio necesitamos un trozo de rejilla plástica (tipo
mosquietera) de aproximadamente 10x10cm. También una carta de Hart para lejos.
El paciente se situará a la máxima distancia de la carta de lejos en la que
pueda distinguir las letras. Realizará el ejercicio monocularmente. Colocar la
rejilla a una distancia cómoda del ojo destapado y a su altura. Le pedimos al
paciente que enfoque uno de sus muchos cuadritos (si no puede aclararlo probar
alejando un poco la rejilla del ojo). Una vez visto nítido realiza un parpadeo
y sin mover la rejilla mirará una letra de la carta de la pared, a través de
toda la rejilla. Es decir, que mira lejos como si mirase a través de una
ventana con la mosquitera. Esto es así porque el sujeto tiene un feedback
mientras realiza el ejercicio. De manera que cuando enfoca el cuadrito
(acomodación estimulada) de la rejilla, la carta de la pared aparece borrosa y
al revés cuando enfoca la carta de la pared, la rejilla completa aparece
borrosa. El paciente debe hacer diez cambios, por ejemplo hasta completar una
fila o columna de la carta de Hart, procurando colocarse la rejilla cada vez
más cerca del ojo. Repetir luego con el otro ojo.
Sello en la ventana
Consiste en pegar un sello o dibujo en el cristal, a la altura de
los ojos. Primero enfocar un detalle del dibujo, cuando se vea nítido,
parpadear y mirar de lejos para enfocar un objeto de la calle. El sujeto se
colocará lo más cerca posible de la ventana. Hacer diez cambios y repetir con
el otro ojo.
Cordón de Brock
Este ejercicio es básico en el entrenamiento de vergencias. Este
ejercicio se realizará durante 10 minutos 3 o 4 veces por semana, el paciente
atará el cordón a un punto alejado por encima de su posición de mirada.
Después, debe situar las bolitas una entre 30-40cm, otra entre 80-100cm y otra
al extremo final. El paciente debe sostener el otro extremo de la cuerda
apoyado en su nariz y va alternando la fijación entre las distintas bolitas
percibiendo siempre las bolas no fijadas. Utilizamos un cordón de 1´5m de largo
con tres bolas de distinto color; roja, amarilla y verde. Aquí también se
aprecia la diplopia en las cuerdas que se verán dos continuamente. La cuerda se
sujeta por un extremo ligeramente más baja que la nariz del sujeto y del otro
extremo la sujeta el paciente cerca de su nariz. Si no existe supresión se verá
una "V invertida" cuando se mira al extremo lejano donde está atada
la cuerda y las tres bolas aparecen dobles. Cuando el sujeto mira a una de las
bolas (punto de fijación) por ejemplo la central (amarilla) se aprecia que las
dos cuerdas se cruzan en esa bola formando una "x" con centro en la
bola observada; por tanto las otras dos se aprecian dobles. La desaparición de
algún tramo de las cuerdas nos indicará una supresión: en caso de exoforia, la
parte ausente estará más cerca del paciente que el punto de fijación, mientras
que en el caso de la endoforia el trozo ausente estará más lejos que el punto
de fijación. Las bolas móviles nos permiten conocer y estimular la divergencia
en todas las distancias. Como para un sujeto con insuficiencia de divergencia
será difícil apreciar la "x" a medida que las bolas se alejen,
comenzaremos en un punto que le resulte fácil y desde ahí iremos alejándola
progresivamente a la vez que hacemos cambios de una bola a otra.
Una vez comprendida la
diplopia fisiológica, la comprensión de este ejercicio será más fácil. Es
conveniente intercalar frecuentes parpadeos así como miradas al extremo a más
lejos si es posible, con el fin de evitar la fatiga excesiva. El paciente puede
mover las bolas también cuando lo practique en casa.
· Ejercicio 1: el paciente salta de una bola a otra
de atrás- a adelante, de adelante a atrás y de forma aleatoria. Para avanzar en
el ejercicio el paciente irá aproximando la primera bola hacia su cara a lo
largo del cordón blanco.
·
Ejercicio 2: seguimiento de una bola que se
desplaza hacia la nariz.
Velocidad en la acomodación
Repetir los ejercicios de acomodación indicados pero ahora
inducimos al sujeto a que aclare lo más rápido posible (siempre en monocular).
Flipper monocular
Flippers de +/- 1.50 este ejercicio se realizará durante 5 veces
descansando un minuto entre ellas, 3 o cuatro veces por semana. Taparemos 2 de las lentes para
trabajar primero un ojo y luego el otro. El paciente con buena iluminación ambiental y sujetando
el test a 40cm. Coloca con
el flipper de lente
de sus ojos con la lente de +1.50D y tiene que enfocar las letras del test,
cuando lo ha hecho lo gira, colocando la de -1.50D y de nuevo ha de aclarar las
letras y así sucesivamente durante 1 min. No podrá cambiar de una posición a la
otra hasta que no vea las letras con completa nitidez. Anotamos el número de
veces que ha girado el flipper (ciclos por minuto c.p.m.). Considerando 1 ciclo
un giro completo del flipper (lente de +1.50D y -1.50D). Cuando
esté superado hacerlo en binocular. Se comenzará por ±1.50D y se aumenta la
potencia a medida que lo realiza con facilidad.
Anáglifos
Barras de lectura: Comenzamos con los ejercicios binoculares de
vectogramas después de varias sesiones en las que la acomodación monocular haya
mejorado. El paciente efectuará el entrenamiento mientras realiza sus tareas
habituales de lectura y no necesita que se dedique un tiempo específico son
unas láminas de acetato que van intercalando columnas de color rojo - verde y
transparentes. Se utilizan en combinación con unas gafas anaglifas el paciente
al colocar la lamina sobre un texto y leer, va alternando la fijación de un ojo
a otro si existe supresión una columna se verá negra y no podrá leer el texto.
La necesidad de interpretar la lectura ayuda a eliminar la supresión. Cuando se
ha alcanzado una primera fase en la terapia estas barras se pueden utilizar con
móviles o tablets con juegos con movimiento.
Se comenzará con un texto con letras grandes y se irá reduciendo el
tamaño de esta, para avanzar en el ejercicio.