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lunes, 14 de septiembre de 2015

INSUFICIENCIA ACOMODATIVA (ACOMODACIÓN MAL SOSTENIDA)

Es disfunción acomodativa que se caracteriza por una incapacidad para estimular normalmente la acomodación. No hay que confundirla, por supuesto, con la presbicia, ya que en ésta es debida a la edad. Ni con la parálisis de la acomodación, que suele tener una causa farmacológica o deberse a enfermedad o trauma Algunos autores refieren incidencia de entre el 55 y el 84% dentro de la totalidad de las disfunciones acomodativas El mal sostenimiento acomodativo se considera una fase previa a la IA, y la diferencia es que el paciente falla cuando lleva un tiempo acomodando en cerca

Síntomas:

Borrosidad, Dolores de cabeza, Tensión visual cuando lee, Visión doble, Fatiga en la lectura, Incapacidad para concentrarse, Falta de comprensión lectora, Movimientos de las palabras en las páginas, Si no hay síntomas quiere decir que el paciente abandona tarea en cerca

Tratamiento

La terapia visual es la opción más recomendada para tratar a pacientes con IA. Existen numerosos trabajos comparando este tipo de tratamiento con las otras opciones. El tratamiento recomendado consta de varias fases, cada una con objetivos diferentes que son desarrolladas en casa y en el consultorio durante semanas, dependiendo de la severidad de la condición, la edad del paciente y las funciones que se encuentran alteradas.
 El objetivo general de que se pretende alcanzar con la terapia visual es eliminar la IA, o por lo menos una drástica disminución de su sintomatología. La insuficiencia de acomodación es uno de los problemas visuales con mejor pronóstico ante una terapia visual. Está demostrado que los individuos en terapia visual obtienen mejores resultados cuanto más se van implicando en el programa. Se pueden observar cambios incluso después de unas pocas semanas. Estos cambios son lectura mejor, más fácil y rápida, menor cansancio y mayor rendimiento en el trabajo en visión próxima, la escritura suele mejorar, el estudio parece más fácil. Por supuesto es de vital importancia que el paciente entienda su problema y que esté motivado y concienciado para realizar la terapia con constancia y solucionar su problema lo antes posible. En resumen los pacientes son más felices ahora, después de mejorar su insuficiencia de convergencia. Se puede incrementar la amplitud de acomodación así como la velocidad de la respuesta acomodativa. También se entrena la flexibilidad, pero, para que la TV funcione es necesario que el paciente cumpla el tratamiento

Carta de Hart

Se realiza de forma monocular. El paciente tiene una carta pequeña en la mano a 40cm y estará situado a 3m de la carta de lejos en la pared.. Repetirlo varias veces con cada ojo. Se utilizan para el entrenamiento de los sacádicos y flexibilidad acomodativa.
·         Ejercicio 1: El paciente debe ir alternando la fijación entre las columnas extremas de la tabla y comienza a enfocar la primera letra de la fila o columna elegida. A continuación vuelve a mirar la carta de cerca y enfocará la segunda letra de su fila o columna leída, después vuelve a mirar la carta de lejos para enfocar y aclarar la segunda letra de la fila o columna que corresponde. Continuará alternando cerca y lejos enfocando cada letra con precisión hasta completar ambas filas o columna. Una vez terminado con las columnas exteriores el paciente repetirá el ejercicio con las columnas siguiente hasta llegar a las centrales. No hay prisa, tomara el tiempo que necesita para enfocarlo y verlo nítido.
·         Ejercicio 2: el paciente leerá un afila de la tabla de lejos y después leerá una fila de la tabla de cerca. Hasta acabar con todas las filas.
El ejercicio aumentará en dificultad extendiendo el brazo con la carta de cerca y que vaya leyendo una línea mientras se la acerca el máximo posible. Cuando ya no puede leer más, entonces mirar a la carta de lejos y leer una línea completa. Para avanzar en el  ejercicio se acercará la tabla de visión próxima o se llevará compensación con lentes positivas.

Rejilla

Para este ejercicio necesitamos un trozo de rejilla plástica (tipo mosquietera) de aproximadamente 10x10cm. También una carta de Hart para lejos. El paciente se situará a la máxima distancia de la carta de lejos en la que pueda distinguir las letras. Realizará el ejercicio monocularmente. Colocar la rejilla a una distancia cómoda del ojo destapado y a su altura. Le pedimos al paciente que enfoque uno de sus muchos cuadritos (si no puede aclararlo probar alejando un poco la rejilla del ojo). Una vez visto nítido realiza un parpadeo y sin mover la rejilla mirará una letra de la carta de la pared, a través de toda la rejilla. Es decir, que mira lejos como si mirase a través de una ventana con la mosquitera. Esto es así porque el sujeto tiene un feedback mientras realiza el ejercicio. De manera que cuando enfoca el cuadrito (acomodación estimulada) de la rejilla, la carta de la pared aparece borrosa y al revés cuando enfoca la carta de la pared, la rejilla completa aparece borrosa. El paciente debe hacer diez cambios, por ejemplo hasta completar una fila o columna de la carta de Hart, procurando colocarse la rejilla cada vez más cerca del ojo. Repetir luego con el otro ojo.

Sello en la ventana

Consiste en pegar un sello o dibujo en el cristal, a la altura de los ojos. Primero enfocar un detalle del dibujo, cuando se vea nítido, parpadear y mirar de lejos para enfocar un objeto de la calle. El sujeto se colocará lo más cerca posible de la ventana. Hacer diez cambios y repetir con el otro ojo.

Cordón de Brock

Este ejercicio es básico en el entrenamiento de vergencias. Este ejercicio se realizará durante 10 minutos 3 o 4 veces por semana, el paciente atará el cordón a un punto alejado por encima de su posición de mirada. Después, debe situar las bolitas una entre 30-40cm, otra entre 80-100cm y otra al extremo final. El paciente debe sostener el otro extremo de la cuerda apoyado en su nariz y va alternando la fijación entre las distintas bolitas percibiendo siempre las bolas no fijadas. Utilizamos un cordón de 1´5m de largo con tres bolas de distinto color; roja, amarilla y verde. Aquí también se aprecia la diplopia en las cuerdas que se verán dos continuamente. La cuerda se sujeta por un extremo ligeramente más baja que la nariz del sujeto y del otro extremo la sujeta el paciente cerca de su nariz. Si no existe supresión se verá una "V invertida" cuando se mira al extremo lejano donde está atada la cuerda y las tres bolas aparecen dobles. Cuando el sujeto mira a una de las bolas (punto de fijación) por ejemplo la central (amarilla) se aprecia que las dos cuerdas se cruzan en esa bola formando una "x" con centro en la bola observada; por tanto las otras dos se aprecian dobles. La desaparición de algún tramo de las cuerdas nos indicará una supresión: en caso de exoforia, la parte ausente estará más cerca del paciente que el punto de fijación, mientras que en el caso de la endoforia el trozo ausente estará más lejos que el punto de fijación. Las bolas móviles nos permiten conocer y estimular la divergencia en todas las distancias. Como para un sujeto con insuficiencia de divergencia será difícil apreciar la "x" a medida que las bolas se alejen, comenzaremos en un punto que le resulte fácil y desde ahí iremos alejándola progresivamente a la vez que hacemos cambios de una bola a otra.
 Una vez comprendida la diplopia fisiológica, la comprensión de este ejercicio será más fácil. Es conveniente intercalar frecuentes parpadeos así como miradas al extremo a más lejos si es posible, con el fin de evitar la fatiga excesiva. El paciente puede mover las bolas también cuando lo practique en casa.
·        Ejercicio 1: el paciente salta de una bola a otra de atrás- a adelante, de adelante a atrás y de forma aleatoria. Para avanzar en el ejercicio el paciente irá aproximando la primera bola hacia su cara a lo largo del cordón blanco.
·         Ejercicio 2: seguimiento de una bola que se desplaza hacia la nariz.
Velocidad en la acomodación
Repetir los ejercicios de acomodación indicados pero ahora inducimos al sujeto a que aclare lo más rápido posible (siempre en monocular).

Flipper monocular

Flippers de +/- 1.50 este ejercicio se realizará durante 5 veces descansando un minuto entre ellas, 3 o cuatro veces por semana. Taparemos 2 de las lentes para trabajar primero un ojo y luego el otro. El paciente  con buena iluminación ambiental y sujetando el test a 40cm. Coloca con el flipper  de lente de sus ojos con la lente de +1.50D y tiene que enfocar las letras del test, cuando lo ha hecho lo gira, colocando la de -1.50D y de nuevo ha de aclarar las letras y así sucesivamente durante 1 min. No podrá cambiar de una posición a la otra hasta que no vea las letras con completa nitidez. Anotamos el número de veces que ha girado el flipper (ciclos por minuto c.p.m.). Considerando 1 ciclo un giro completo del flipper (lente de +1.50D y -1.50D).      Cuando esté superado hacerlo en binocular. Se comenzará por ±1.50D y se aumenta la potencia a medida que lo realiza con facilidad.

Anáglifos


Barras de lectura: Comenzamos con los ejercicios binoculares de vectogramas después de varias sesiones en las que la acomodación monocular haya mejorado. El paciente efectuará el entrenamiento mientras realiza sus tareas habituales de lectura y no necesita que se dedique un tiempo específico son unas láminas de acetato que van intercalando columnas de color rojo - verde y transparentes. Se utilizan en combinación con unas gafas anaglifas el paciente al colocar la lamina sobre un texto y leer, va alternando la fijación de un ojo a otro si existe supresión una columna se verá negra y no podrá leer el texto. La necesidad de interpretar la lectura ayuda a eliminar la supresión. Cuando se ha alcanzado una primera fase en la terapia estas barras se pueden utilizar con móviles o tablets con juegos con movimiento.  Se comenzará con un texto con letras grandes y se irá reduciendo el tamaño de esta, para avanzar en el ejercicio.

INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA (IC)

¿Qué es?

Es un problema de la visión binocular que consiste en la dificultad para obtener o mantener una convergencia adecuada sin esfuerzo. Es decir la capacidad de juntar los ojos en visión próxima para realizar tareas como leer, coser, etc. Aunque es una condición benigna que se produce porque las capacidades visuales del paciente no son suficientes con respecto a su demanda en visión próxima, ocasiona gran sintomatología y dolor de cabeza en el paciente, dificultando su rendimiento y calidad de vida. La prevalencia de insuficiencia de convergencia se encuentra entre el 4 al 6%. El tratamiento implica la corrección óptica apropiada de cualquier error refractivo y la realización de terapia activa. La causa más frecuente suele ser pequeñas alteraciones anatómicas, aunque también está relacionada con la fatiga visual y un elevado trabajo en visión próxima.  

Síntomas

La gravedad de la sintomatología varía mucho de unos pacientes a otros, pero por lo general los síntomas que acompañan son: fatiga visual, cefaleas, borrosidad, visión doble ocasional, tirantez ocular y somnolencia al realizar tareas de estudio. Los pacientes presentan una elevada exoforia de cerca y un punto próximo de lectura (convergencia) alejado y una baja flexibilidad acomodativa.

Tratamiento

La terapia visual es la opción más recomendada para tratar a pacientes con IC. Existen numerosos trabajos comparando este tipo de tratamiento con las otras opciones. El tratamiento recomendado consta de tres fases, cada una con objetivos diferentes que son desarrolladas en casa y en el consultorio durante 12 semanas, aunque dependiendo de la severidad de la condición, la edad del paciente y las funciones que se encuentran alteradas se puede alargar.
 El objetivo general de que se pretende alcanzar con la terapia visual es eliminar la IC, o por lo menos una drástica disminución de su sintomatología. Toda la terapia se hace de forma binocular y en las primeras fase el paciente debe de tener conciencia de la diplopía fisiológica. La insuficiencia de convergencia es uno de los problemas visuales con mejor pronóstico ante una terapia visual. Está demostrado que los individuos en terapia visual obtienen mejores resultados cuanto más se van implicando en el programa. Se pueden observar cambios incluso después de unas pocas semanas. Estos cambios son lectura mejor, más fácil y rápida, menor cansancio y mayor rendimiento en el trabajo en visión próxima, la escritura suele mejorar, el estudio parece más fácil. Por supuesto es de vital importancia que el paciente entienda su problema y que esté motivado y concienciado para realizar la terapia con constancia y solucionar su problema lo antes posible. En resumen los pacientes son más felices ahora, después de mejorar su insuficiencia de convergencia.
TERAPIA DE INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA
                Duración: 12 semanas.
-FASE 1 (4 semanas)
Sensación de convergencia/divergencia voluntaria, diplopía fisiológica.
VFP suaves
Tiempo  30 minutos aprox.
Ejercicios:          
§  Lápices  
§  Cordón de Brock
§  Flippers de +/- 1.50

Fijación en lápiz los ejercicios son realizados durante 5 minutos diarios, 3 o 4 días a la semana usando letras pequeñas en un lápiz como objeto de fijación el paciente se acercará el lápiz hasta que las letras dejen de estar nítidas o se vean dobles.

Cordón de Brock este ejercicio se realizará durante 10 minutos 3 o 4 veces por semana, el paciente atará el cordón a un punto alejado por encima de su posición de mirada. Después, debe situar las bolitas una entre 30-40cm, otra entre 80-100cm y otra al extremo final. El paciente debe sostener el otro extremo de la cuerda apoyado en su nariz y va alternando la fijación entre las distintas bolitas percibiendo siempre las bolas no fijadas.
 Ejercicio 1: el paciente salta de una bola a otra de atrás- a adelante, de adelante a atrás y de forma aleatoria. Para avanzar en el ejercicio el paciente irá aproximando la primera bola hacia su cara a lo largo del cordón blanco.
·         Ejercicio 2: seguimiento de una bola que se desplaza hacia la nariz.

Flippers de +/- 1.50 este ejercicio se realizará durante 5 veces descansando un minuto entre ellas, 3 o cuatro veces por semana. El paciente  con buena iluminación ambiental y sujetando el test a 40cm. Coloca con el flipper  de lente de sus ojos con la lente de +1.50D y tiene que enfocar las letras del test, cuando lo ha hecho lo gira, colocando la de -1.50D y de nuevo ha de aclarar las letras y así sucesivamente durante 1 min. No podrá cambiar de una posición a la otra hasta que no vea las letras con completa nitidez. Anotamos el número de veces que ha girado el flipper (ciclos por minuto c.p.m.). Considerando 1 ciclo un giro completo del flipper (lente de +1.50D y -1.50D).      

-FASE 2 (4 semanas)

VFN suaves, VFP y VFN a saltos.
Ejercicios:       
§  Barra de lectura R/V sin compensación.
§  Flippers de +/- 2.50


Flippers de +/- 2.50 El paciente realizará el mismo ejercicio que en la fase 1 pero usando una compensación con el flipper de +2.5D.
Barras de lectura: El paciente efectuará el entrenamiento mientras realiza sus tareas habituales de lectura y no necesita que se dedique un tiempo específico son unas láminas de acetato que van intercalando columnas de color rojo - verde y transparentes. Se utilizan en combinación con unas gafas anaglifas el paciente al colocar la lamina sobre un texto y leer, va alternando la fijación de un ojo a otro si existe supresión una columna se verá negra y no podrá leer el texto. La necesidad de interpretar la lectura ayuda a eliminar la supresión. Cuando se ha alcanzado una primera fase en la terapia estas barras se pueden utilizar con móviles o tablets con juegos con movimiento.  Se comenzará con un texto con letras grandes y se irá reduciendo el tamaño de esta, para avanzar en el ejercicio.

-FASE 3 (4 semanas)

Cambios convergencia/divergencia.

Ejercicios:          
§  Barra de lectura R/V con lentes +.
§  Cartas de Harts lejos y cerca.

Tablas de Hart: Se compone de unas cartulinas con una tabla de letras o dibujos que se sitúa a 3 o 4 metros y otra de visión próxima a 40cm. Se utilizan para el entrenamiento de los sacádicos y flexibilidad acomodativa.
·         Ejercicio 1: El paciente debe ir alternando la fijación entre las columnas extremas de la tabla tanto de lejos como de cerca. una vez terminado con las columnas exteriores el paciente repetirá el ejercicio con las columnas siguiente hasta llegar a las centrales.
·         Ejercicio 2: el paciente leerá un afila de la tabla de lejos y después leerá una fila de la tabla de cerca. Hasta acabar con todas las filas.
Para pasar de cerca a lejos el paciente debe de aclarar completamente para poder continuar. Para avanzar en el  ejercicio se acercará la tabla de visión próxima o se llevará compensación con lentes positivas.
               
Barra de lectura R/V con lentes +. El paciente realizará el mismo ejercicio que en la fase 2 pero usando una compensación con lentes positivas.

LIOs Premium Como Conseguir Grandes Resultados O Como Solucionar Pequeños Problemas

Cada vez es más frecuente en la clínica la búsqueda de la emetropia en la cirugía de cataratas y facorrefractiva, el paciente es más exigente y quiere ver bien de lejos y cerca. Todo ello por supuesto sin gafas!!.
Para conseguir, debemos realizar un buen estudio previó del paciente y cuando queda algún pequeño residuo refractivo saber cómo determinarlo bien para poder solucionarlo.
Debo aclarar que no me mueve ningún interés comercial y los aparatos que hago referencia son los que tengo en mi práctica habitual.
Dejaré de lado la elección del tipo de lente y del tipo de paciente ya que creo que eso, es labor del oftalmólogo, e intentare contar como hago la interpretación de estos datos para poder llegar a buen término.
Lentes monofocales: existe en este blog una entrada sobre la elección de estas lentes fijándose en la aberración esférica, solo comentar que los pacientes desde que hemos implantado estos criterios, están subjetivamente igual, pero han disminuido el número de pacientes que se quejaban de visión borrosa, con baja iluminación teniendo un estado refractivo óptimo. Intentaré realizar una estadística y completar la entrada con una segunda parte mostrando los resultados.
Pacientes post lásik: no entraré mucho en estos pacientes porque ya he puesto varias entradas para el cálculo de la LIO en estos pacientes, ya sea por trazado de rayos o por formulas. Simplemente quiero señalar pequeños trucos que suelo utilizar habitualmente. En el mapa de distribución de potencias del Pentacam me fijo en los valores max y min (para ver la multifocalidad de la córnea) también me fijo en la medida en 3 y 4 mm tanto cara ant como cara post y en el total. Este último valor es el que utilizo para intreoducir en los cálculos de la página de la ASCRS (http://iolcalc.org/). Y para el cálculo SRKT utilizo como K1 la media de las medidas y como K2 la media de las otras. Estos resultados siempre lo comparo con la potencia del IOL Master con la fórmula Haigis L, sumándole +0,50D.
También es conveniente fijarse en el ratio de potencia cara ant/post, y si es diferente a 80/20 miró la influencia de la cara posterior en la potencia total de la cornea siendo la ideal 82%.

Calculo de los focos en Lio multifocales: Curvas de desenfoque
En paciente operado de lensectomia refractiva o cataratas con lente multifocal es difícil encontrar una graduación correcta, sobre todo en las trifocales ya que es fácil equivocarse de foco  y ajustar la graduación en el foco intermedio e incluso en el de cerca.
Para realizar una graduación correcta, se debe de ajustar bien  el astigmatismo y eje, y realizar una curva de desenfoque.
Podéis encontrar que son y cómo se hacen en el siguiente blog;
http://recursosoptometricos.blogspot.com.es/2014/04/curvas-de-desenfoque-1-parte.html.
Normalmente se suelen hacer entre -5D y +3D en paso de 0.25D, aunque yo en la práctica diaria las hago de una forma más rápida entre -3,5 a 1.5 D en pasos de +0.50D. No es tan exacta pero os permite obtener una idea de donde esta los focos. Al plasmarla en papel solo hay que fijar se en que la ladera más inclinada es la que debemos llevar hacia el foco de cerca.
Normalmente el auto hará una media de las potencias de las lentes, por ejemplo, en las LIOs con sector para cerca normalmente será la mitad de la adición normal mente dará una refracción 1,25D más negativa.
En las trifocales suele dar una medida de -0.50 ó -0.75 para el emetrope.
Se deben considerar que al existir dos focos (lejos y cerca) existen dos graduaciones para saber cuál es la correcta aplicamos el siguiente método.

Cuando creemos que tenemos la graduación correcta ponemos lente de -2,50D  (la adición de la lente) si la AV baja una o dos líneas, es la correcta. Si la AV visual cae por el contrario hasta aprox 0,2, la graduación no es la correcta y era el foco de cerca. Por tanto a la primera graduación la tenemos que restarle 2,50 (aproximadamente la adición de la lente).

martes, 8 de septiembre de 2015

Influencia del Anillo de Tensión Capsular sobre el resultado refractivo en la cirugía de cataratas

Los anillos de tensión capsular (ATC) se utilizan para la estabilización del saco, durante la cirugía de cataratas si existe debilidad o desinserción de la zónula. Hemos realizado un estudio retrospectivo de casos de implantación de ATC, combinada con lente intraocular (LIO) difractiva multifocal, en los que se pretende evaluar el efecto de dicha implantación sobre el resultado refractivo de los pacientes.
Los ATC ayudan a distribuir uniformemente las fuerzas sobre toda la cápsula y refuerzan la tensión zonular. En casos de inestabilidad zonular la implantación del ATC facilita una mayor exactitud en el cálculo biométrico de la LIO, si bien no queda claro si es por la estabilidad del saco, por una mayor predictibilidad de la posición efectiva de la lente o por el mejor centrado de la lente que produce el anillo.
Varios estudios han demostrado que la implantación de un anillo de tensión capsular, provoca un comportamiento distinto de la LIO, dando resultados diferentes entre los pacientes pseudoafáquicos con o sin dicho implante, aunque también se han realizado investigaciones en las que se concluye que no existen diferencias significativas entre ambos grupos. También se ha demostrado que los pacientes con ATC desarrollan opacificación de la cápsula posterior del cristalino en menor medida que los pacientes sin dicho implante.
En la actualidad, una de las labores más importantes del optometrista a nivel clínico es el cálculo de la lente intraocular (LIO) en las operaciones de cataratas y lensectomías refractivas. Con el paso del tiempo, cada vez se hace más interesante la búsqueda de la emetropía en el resultado de la operación, de ahí que el cálculo de la potencia de la lente intraocular sea un factor fundamental. Actualmente la lensectomía refractiva se ha convertido en la cirugía refractiva de referencia en pacientes mayores de 50 años, que desean una independencia de sus gafas, tanto de lejos como de cerca. Además, no en todos los casos se busca el valor más próximo a cero, ya que según el paciente será interesante que se encuentre más cómodo a una distancia o a otra, y para ello calcularemos la potencia de la LIO más adecuada.
Teníamos la percepción de que al poner el anillo de tensión capsular el valor obtenido de la refracción era más negativo, aunque más predictible, por tanto realizamos un estudio retrospectivo, en el que comparamos el valor obtenido con el valor esperado, si la diferencia entre ambos valores era igual en pacientes con o sin implante de ATC. El objetivo de este estudio es ver cómo influye en los resultados refractivos la implantación de un ATC combinada con LIO multifocal. Para ello tendremos en cuenta el resultado refractivo postoperatorio a los 3 meses de la operación y lo compararemos con el resultado refractivo esperado obtenido por el IOL-Master. El cálculo de la potencia de las lentes intraoculares implantadas fue realizado a través de los resultados obtenidos por el IOL-Master, utilizando la fórmula para cálculo de LIO SRK/T. Por lo general, las revisiones fueron al día siguiente de la cirugía, a la semana, al mes y a los tres meses, en esta última revisión el oftalmólogo dará el alta al paciente si todo está correcto y donde se le podrá hacer una graduación definitiva, por parte del optometrista.
Se compararon los resultados en ambos grupos, con o sin implantación de ATC. La comparación de los resultados refractivos obtenidos en cada uno de los grupos fue hallada a través de la mediana. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) de la graduación postoperatoria obtenida entre los pacientes con o sin implantación de ATC. Aunque se observó que en los pacientes en los que se realizó el implante el resultado era menos positivo y más cercano a la emetropía, lo que confirma por un lado, lo esperado, que el resultado de la implantación sería una posición más anterior de la LIO y por tanto el foco imagen quedaría también más anterior con ATC que sin él; y por otro, que el ATC no solo es una herramienta de ayuda en cirugías de cataratas con complicaciones, sino que además es un dispositivo que ofrece unos resultados refractivos más Como ya hemos comentado anteriormente, no en todos los casos se busca la emetropía del paciente, ya que para todos no es el estado de mayor confort visual. Para esta elección el optometrista juega un papel importante y para ello ha de conocer la graduación preoperatoria del paciente y los hábitos y necesidades del mismo. Por tanto sería también interesante calcular cuál es la diferencia entre el valor esperado, calculado mediante IOL-Master, y el valor obtenido en la graduación postoperatoria a los 3 meses de la intervención. Para esta comparación utilizaremos el resultado postoperatorio refractivo esférico, ya que los resultados obtenidos en la biometría son también esféricos. Además en la tabla, también se muestran los resultados obtenidos en nuestro estudio, media y mediana, desviación estándar del resultado postoperatorio esférico.

 GRADUACIÓN ESPERADA (IOL-Master)           CON ATC (n=29)             SIN ATC (n=44)
                   MEDIA ± DS                                           0.00 ± 0.10                         -0.03 ± 0.10
                   MEDIANA ± DS                                      0.03 ± 0.10                        -0.03 ± 0.10 
                   RANGO                                                  -0.18 – 0.19                         -0.27 – 0.2 
GRADUACIÓN OBTENIDA                                 CON ATC (n=29)               SIN ATC (n=44)
                   MEDIA ± DS                                           0.04 ± 0.30                         0.15 ± 0.40
                   MEDIANA ± DS                                     0.00 ± 0.30                         0.00 ± 0.40
                   RANGO                                                 -0.50 - 0.50                         -0.50 - 1.75
DIFERENCIA                                                         CON ATC (n=29)              SIN ATC (n=44)
                   MEDIA ± DS                                          0.04 ± 0.40                         0.18 ± 0.40
                   MEDIANA ± DS                                   -0.03 ± 0.40                         0.03 ± 0.40
                   RANGO                                                 -0.60 - 0.47                        -0.26 - 1.74

En la tabla podemos observar que en los pacientes en los que se realizó el implante de ATC la diferencia con respecto al valor esperado es menor, el ATC ofrece unos resultados refractivos más exactos y precisos, haciendo más fácil conseguir mayor exactitud en el cálculo de la potencia de la lente a implantar. El ATC es una ayuda en cirugías de cataratas con complicaciones, además de ser un dispositivo que ofrece unos resultados refractivos más exactos y precisos. Y por tanto, ayuda a que la graduación obtenida sea más predictible y cercana a la calculada por el optometrista, lo que mejorará la satisfacción final de los pacientes. Este post es parte del trabajo fin de grado de Isabel Jimenez alumna de la Universidad de Granada. A la que tuve el placer de tutorizar durante dicho trabajo y sus prácticas universitarias.
este trabajo se realizo en la clínica Oftalmocor ( Córdoba, España www.oftalmocor.com). bajo la direción del Dr Gimenez de la Linde en 2015

viernes, 8 de mayo de 2015

Astigmatismos residuales tras implantación de LIO tórica.

Los nuevos sistemas operatorios de guiado en la cirugía de cristalino, como Verion de Alcon, el aberrometro intraoperatorio ORA de WaveTec Vision o la combinación de ambos, han conseguido que se disminuya la cantidad de giro de lentes y las sorpresas refractivas en la implantación de lentes tóricas.
Aun así, después de una implantación de este tipo de lentes, el paciente puede quejarse de pequeños astigmatismos residuales. En esta entrada intentaré contar como calculo el giro o la corrección del astigmatismo y en el software gratuito que uso para determinarlo.
Antes de la cirugía
Evidentemente,  la elección del paciente, así como, en los cálculos preoperatorios en este tipo de cirugía, van a determinar un resultado optimo. En otras entradas ya he hablado sobre como calcular este tipo de lentes, asi que en esta me centrare en los parámetros que consulto antes y después de la cirugía, sobre todo cuando queda un pequeño astigmatismo residual.
Antes de calcular la lente a implantar siempre tengo en cuenta que es mejor hiper-corregir astigmatismos en contra de la regla e hipo-corregir a favor de la regla. Ya que los astigmatismos inversos son más tolerables por el paciente y le proporcionará una mayor “profundidad de foco”.
Algo que también tengo en cuenta durante el cálculo de la lente es que normalmente el IOL Master sobreestima la medida del astigmatismo córneal, y por eso siempre lo comparo con la medida del con astigmatismo total de la cornea (en mi caso lo hago con Pentacam) ya que este predice un mejor resultado refractivo. En la pantalla de distribución de potencias me fijo en los valores de astigmatismo total en la zona de  3 y 4.  Otro parámetro importante es el ratio de potencia cara ant/post  de la córnea, ya que si es diferente a 80/20, debemos considerar  la influencia de la cara posterior siendo una relación ideal un 82%.
Generalmente tengo en cuenta los astigmatismo que lleva en su compensación habitual, el obtenido con la mejor compensación, el astigmatismo total de la cornea y el del frente de onda del pentacam, el del IOL Master y el  del autorefractometro. Si estos valores están cercanos, confió en ese valor de potencia y orientación, o bien realizo una media. En el caso de que  no coincidan suelo hacer una queratometria con el Javal y fijarme en los valores del topógrafo. 
Normalmente cuando esto valores no coinciden, es porque el cristalino nos induce parte del astigmatismo refractivo, y por tanto, debemos saber que el ímplante de LIO afaquicas solo corregirán el astigmatismo corneal. Por ello es importante determinar cuánto del astigmatismo refractivo es debido a la córnea y cuanto es debido al cristalino que vamos a sustituir. En el caso de lentes faquicas tóricas (ICL; PRL etc) el astigmatismo a corregir es el refractivo(cornea+cristalino) pero eso es otro tema.
Si la cirugía no está programada con un femto-faco, el marcado corneal del eje 0-180 o el eje de centrado de la lente lo suelo realizarlo con lámpara de hendidura o si no dispongo de ella, con un marcador de los de tipo péndulo. Suelo comprobar estas marcas, con la herramienta goniotrans. En este tipo de cirugías, también suelo utilizar el LRI calculator  de Abbot, una herramienta gratuita para la predicción del astigmatismo, ya sea el  provocado por  la cirugía o el que vamos a provocar con  incisiones pareadas o arcoatas en la cirugía, de forma online (http://www.lricalculator.com/). Esta  herramienta permite seleccionar varios nonogramas de predicción, y con el tiempo incluso podremos realizar nuestro propio nonograma.
Después de la cirugía
Cuando el paciente presenta un astigmatismo residual, lo primero que debemos de descartar errores en los cálculos preoperatorios. En la práctica, no cuesta nada volver a repasar todo y ver si existe algo que no hayamos visto con anterioridad.
Si los cálculos estaban bien, debemos  realizar una refracción subjetiva para calcular la potencia y el eje del astigmatismo residual.  Normalmente el autorefractometro nos dará un eje y potencia bastante aproximados del valor de este astigmatismo.
Siempre suelo fijarme en el astigmatismo residual del calculador del fabricante de la LIO, ya que con la experiencia podéis  comprobar pequeñas desviaciones de estas, por ejemplo la calculadora de Alcon hipercorrige el astigmatismo en  ojos cortos e hipocorrige en ojos largos.
Una vez determinado el astigmatismo debemos conocer la posición de la lente. Tras dilatación se puede hacer una foto a la posición de  la lente y analizar el giro con un software libre como goniotrans (http://www.goniotrans.com/) o Scale 2.0. (http://www.sgrillo.net/scale.htm) este sofware crea una rejilla de grados que nos permite sobreponerla a la foto de la lente y calcular los grados que se ha girado la lente. El goniotrans también sirve para calcular el giro de lentes de contacto o para marcar al paciente antes de la cirugía.

Ya sabemos cuanto se ha girado la lente aproximadamente y la graduación del  astigmatismo residual. Con estos datos  podremos utilizar diferentes calculadoras que nos dirán cuantos grados y hacia que sentido se ha de girar la lente para conseguir la emetropía, como recalculatortoric.com, astigmatismfix.com, ASCRS.org/toricresulanalyzer. Todas las calculadoras nos darán un informe que remitiremos al cirujano.
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